Formulario de solicitud de ajuste - Medicaid

Rellene el siguiente formulario electrónico para presentar una solicitud de ajuste de siniestros. Los siguientes elementos debe presentarse para cada reclamación individual:
- Número de reclamación
- Asesoramiento sobre remesas, explicación de los beneficios o documentación de coordinación de los beneficios (según corresponda)
  - Las solicitudes de ajuste con reclamaciones adjuntas serán devueltas al remitente.
Si tiene alguna pregunta, llame al servicio de atención al proveedor Neighborhood al 800-963-1001.
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Tipos de archivo aceptados: pdf, Tamaño máximo del archivo: 10 MB.
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1. Por favor, complete lo siguiente:
Usted está presentando una solicitud de ajuste de ACCESS (Rite Care) / TRUST (Rhody Health Partners). Para elegir Integridad/Comercial, haga clic aquí.
¿Esta solicitud de ajuste se refiere a servicios que fueron denegados por la EVV?*
¿Es esta solicitud de ajuste para los servicios que se denegaron para la EVV? *
- Sí Nota: Sólo los proveedores que prestan servicios de atención domiciliaria deben seleccionar "sí", si procede.
- No
ID de miembro*

9 dígitos
Nombre del miembro*
Primero Último
Número de solicitud*
Fecha de inicio del servicio*
MM barra DD barra YYYY
Fecha de finalización del servicio*
MM barra DD barra YYYY
Nombre del proveedor*
NPI*

10 dígitos
Dirección del proveedor*
Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad Estado Código postal
Nombre del contacto*
Teléfono de contacto*
Correo electrónico de contacto*
2. Razón del ajuste
Seleccione un motivo de ajuste*
- Reclamación procesada incorrectamente
- Negación de la NOPCP
- Coordinación de beneficios
- Retracción del pago (indique qué reclamaciones)
- Reclamación duplicada
- Límite de presentación oportuna
- Otro:
Especifique otro motivo de ajuste*
3. Descripción de la solicitud:
*
CAPTCHA
Si tiene alguna pregunta, por favor contacte a Servicios al Proveedor al 800-963-1001. Gracias.