Formulário de Pedido de Ajustamento - Medicaid Por favor, preencha o formulário electrónico abaixo para submeter um pedido de ajustamento da reclamação. Os seguintes itens deve ser apresentado para cada reclamação individual: Número de reclamação Aconselhamento de Remessas, Explicação de Benefícios, ou Documentação de Coordenação de Benefícios (se aplicável) Os pedidos de ajustamento com reclamações anexadas serão devolvidos ao remetente. Se tiver alguma questão, por favor contacte Neighborhood Provider Services através do número 800-963-1001. Adicionar AnexosTipos de ficheiros aceites: pdf, Tamanho máximo do ficheiro: 10 MB.Carregar apenas PDF1. Por favor, complete o seguinte:Está a submeter um Pedido de Ajustamento para ACCESS (Rite Care) / TRUST (Rhody Health Partners). Para escolher Integridade/Comercial, clique aqui.Este pedido de ajustamento é para serviços que foram negados para EVV?*Este pedido de ajustamento é para serviços que foram negados para EVV? *Sim Nota: Apenas os prestadores de serviços de cuidados domiciliários devem seleccionar "sim", se aplicável.NãoNúmero de identificação de membro* 9 dígitosNome do Membro* Primeiro Último Número de reclamação* Data de início do serviço* MM slash DD slash YYYY Data de fim do serviço* MM slash DD slash YYYY Nome do fornecedor* NPI#* 10 dígitosEndereço do fornecedor* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Nome de contacto* Telefone de contacto*Email de contacto* 2. Razão de ajustamentoSeleccione um motivo de ajustamento* Reclamação Processada Incorrectamente Negação do NOPCP Coordenação dos benefícios Retracção de pagamento (indicar quais os créditos) Reclamação em duplicado Limite de arquivamento atempado Outros: Especificar outro motivo de ajustamento*3. Descrição do pedido:*CAPTCHASe tiver alguma questão, por favor contacte os Serviços de Prestadores através do número 800-963-1001. Obrigado.