ទម្រង់ស្នើសុំការកែតម្រូវ - Medicaid សូមបំពេញទម្រង់អេឡិចត្រូនិចខាងក្រោម ដើម្បីដាក់សំណើកែតម្រូវការទាមទារ។ ធាតុខាងក្រោម ត្រូវដាក់ជូនសម្រាប់ការទាមទារបុគ្គលនីមួយៗ ៖ ទាមទារលេខ ការណែនាំអំពីការផ្ទេរប្រាក់ ការពន្យល់អំពីអត្ថប្រយោជន៍ ឬការសម្របសម្រួលឯកសារអត្ថប្រយោជន៍ (តាមដែលអាចអនុវត្តបាន) សំណើកែតម្រូវជាមួយនឹង ការទាមទារ ដែលភ្ជាប់មកជាមួយនឹងត្រូវប្រគល់ជូនអ្នកផ្ញើវិញ។ ប្រសិនបើអ្នកមានចម្ងល់សូមទូរស័ព្ទមក Neighborhood សេវាកម្មអ្នកផ្តល់សេវានៅ 800-963-1001 ។ បន្ថែមឯកសារភ្ជាប់ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, អតិបរមា។ ទំហំឯកសារ៖ ១០ មេកាបៃបង្ហោះតែ PDF ប៉ុណ្ណោះ។1. សូមបំពេញដូចខាងក្រោមៈអ្នកកំពុងដាក់សំណើកែតម្រូវសម្រាប់ ACCESS (ការថែទាំ) / TRUST ( Rhody Health Partners ) ដើម្បីជ្រើសរើស Integrity សូមចុចទីនេះ។តើនេះជាសំណើកែសម្រួលសម្រាប់សេវាកម្មដែលបានបដិសេធសម្រាប់ EVV ដែរឬទេ? *តើនេះជាសំណើកែសម្រួលសម្រាប់សេវាកម្មដែលបានបដិសេធសម្រាប់ EVV ដែរឬទេ? *បាទ/ចាស ចំណាំ៖ មានតែអ្នកផ្តល់សេវាថែទាំផ្ទះប៉ុណ្ណោះដែលគួរតែជ្រើសរើស “បាទ/ចាស” ប្រសិនបើអាចអនុវត្តបាន។ទេលេខសម្គាល់សមាជិក # * ឈ្មោះសមាជិក * ទីមួយ ចុងក្រោយ លេខទាមទារ * កាលបរិច្ឆេទចាប់ផ្តើមនៃសេវាកម្ម * MM slash DD slash YYYY កាលបរិច្ឆេទបញ្ចប់នៃសេវាកម្ម * MM slash DD slash YYYY ឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា * NPI# * ១០ ខ្ទង់អាសយដ្ឋានអ្នកផ្តល់សេវា * អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាម័រអាមេរិកអារីហ្សូណារដ្ឋ Arkansasកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូConnecticutទីក្រុង Delawareស្រុកកូឡុំប៊ីផ្លរីដាហ្សកហ្ស៊ីកោះហ្គាំហាវ៉ៃអៃដាហូអ៊ីលីណយរដ្ឋ Indianaអាយអូវ៉ាកានសាសរដ្ឋ Kentuckyរដ្ឋ Louisianaរដ្ឋ Maineម៉ារីលែនម៉ាសាឈូសេតមីឈីហ្គែនមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមីសសួរីម៉ុនតាណានេប្រាស្ការដ្ឋណេវ៉ាដារដ្ឋ New Hampshireរដ្ឋ New Jerseyម៉ិកស៊ិកថ្មី។ញូវយ៉កខារ៉ូលីណាខាងជើងដាកូតាខាងជើងកោះម៉ារៀណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរីហ្គិនរដ្ឋ Pennsylvaniaព័រតូរីកូកោះរ៉ូដរដ្ឋ South Carolinaដាកូតាខាងត្បូងរដ្ឋ Tennesseeរដ្ឋតិចសាស់យូថាហ៍កោះវឺជីនរបស់សហរដ្ឋអាមេរិកវឺម៉ុនរដ្ឋ Virginiaវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ West Virginiaរដ្ឋ Wisconsinវីយ៉ូមីងកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអាមេរិកកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអឺរ៉ុបកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធប៉ាស៊ីហ្វិក រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ ឈ្មោះទំនាក់ទំនង * ទូរស័ព្ទទំនាក់ទំនង *អ៊ីមែលទំនាក់ទំនង * 2. ហេតុផលនៃការកែតម្រូវជ្រើសរើសហេតុផលសម្រាប់ការកែតម្រូវ * ការទាមទារបានដំណើរការមិនត្រឹមត្រូវ ការបដិសេធ NOPCP ការសម្របសម្រួលនៃអត្ថប្រយោជន៍ ការដកហូតការទូទាត់ (បញ្ជាក់ការទាមទារណាមួយ) ការទាមទារស្ទួន ដែនកំណត់នៃការដាក់ឯកសារទាន់ពេលវេលា ផ្សេងទៀត៖ បញ្ជាក់ហេតុផលកែតម្រូវផ្សេងទៀត *3. ការពិពណ៌នាអំពីសំណើ៖*CAPTCHAប្រសិនបើអ្នកមានចម្ងល់ផ្សេងៗ សូមទាក់ទងសេវាកម្មអ្នកផ្តល់សេវាតាមលេខ 800-963-1001។ សូមអរគុណ។