ទម្រង់សំណើកែតម្រូវ – សមធម៌ និងពាណិជ្ជកម្ម សូមបំពេញទម្រង់អេឡិចត្រូនិចខាងក្រោមដើម្បីដាក់ស្នើរសុំកែតម្រូវការទាមទារ។ ធាតុ ដូច ខាង ក្រោម ត្រូវ តែ ដាក់ ជូន សម្រាប់ ការ អះអាង នីមួយៗ ៖ លេខទាមទារ ការផ្តល់យោបល់ អនុសាសន៍ ការពន្យល់អំពីអត្ថប្រយោជន៍ ឬការសម្របសម្រួលឯកសារអត្ថប្រយោជន៍ (ជាការអនុវត្ត) សំណើ កែ សម្រួល ជាមួយ នឹង ការ អះអាង ដែល ភ្ជាប់ នឹង ត្រូវ បាន ត្រលប់ ទៅ អ្នក ផ្ញើ វិញ ។ ប្រសិនបើអ្នកមានសំណួរណាមួយ សូមទូរស័ព្ទមក Neighborhood សេវាកម្មផ្គត់ផ្គង់នៅ 800-963-1001។បន្ថែម ឯកសារ ភ្ជាប់ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, Max. ទំហំឯកសារ: 10 MB.Upload មានតែ PDF១. សូមបំពេញជូនដូចខាងក្រោម៖អ្នកកំពុងដាក់ស្នើរសុំកែតម្រូវសម្រាប់ភាពស្មោះត្រង់/ពាណិជ្ជកម្ម។ ដើម្បីជ្រើសរើស Access/Trust/Unity សូមចុចទីនេះ។តើ សំណើ កែ សម្រួល នេះ សម្រាប់ សេវា ដែល បាន បដិសេធ សម្រាប់ EVV ឬ ទេ ? *តើ សំណើ កែ សម្រួល នេះ សម្រាប់ សេវា ដែល បាន បដិសេធ សម្រាប់ EVV ឬ ទេ ? *Yes Note: មាន តែ អ្នក ផ្ដល់ ដែល ផ្ដល់ សេវា ថែទាំ ផ្ទះ ប៉ុណ្ណោះ ដែល គួរ ជ្រើស រើស "បាទ" ប្រសិន បើ អាច អនុវត្ត បាន។ទេលេខសម្គាល់សមាជិក #* ១១ ខ្ទង់ឈ្មោះសមាជិក* ដំបូង ចុងក្រោយ លេខទាមទារ* កាលបរិច្ឆេទចាប់ផ្តើមនៃសេវាកម្ម* MM slash DD slash YYY កាលបរិច្ឆេទបញ្ចប់សេវាកម្ម* MM slash DD slash YYY ឈ្មោះអ្នកផ្តល់* NPI#* ១០ ខ្ទង់អាសយដ្ឋានអ្នកផ្គត់ផ្គង់* អាសយដ្ឋានផ្លូវ បន្ទាត់អាសយដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាមុត អាមេរិកអារីហ្សូណាអាខេនសាសកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូខននិចធីខDelawareស្រុកកំពង់ប្អៀរដ្ឋ ផ្លរីដាប្រទេសហ្សកហ្ស៊ីក្ដាមហាវ៉ៃអៃដាហូIllinoisអ៊ីនដៀនណាIowaខានសាសខេនទុគីល្វីសៀណាមេនម៉ារីលែនម៉ាស្សាមីឈីហ្គានមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមិសសួរីម៉ុងតាណានេប្រាស្កាណេវ៉ាដាNew HampshireNew JerseyNew Mexicoញ៉ូវ យ៉កការ៉ូលីណា ខាង ជើងដាកូតា ខាង ជើងកោះ ម៉ារីយ៉ាណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរេហ្គនផេនស៊ីលវ៉ាប្រទេសព័រតូរីកូកោះរ៉ូដការ៉ូលីណា ខាង ត្បូងដាកូតា ខាង ត្បូងធេននីស៊ីតិចសាសយូថាហ៍កោះ ព្រហ្មចារី សហរដ្ឋ អាមេរិកវែម៉ោនវើជីនៀវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ វើជីនៀ ខាង លិចWisconsin២. ការ វ៉ៃ គ្នាកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អាមេរិកកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អឺរ៉ុបអាវុធហត្ថ ខេត្ត កំពត រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ ឈ្មោះទំនាក់ទំនង* ទូរស័ព្ទទំនាក់ទំនង*Contact Email* ២. កែតម្រូវហេតុផលជ្រើសយកហេតុផលកែតម្រូវ* ជ្រើស ទាំងអស់ ការ អះអាង បាន ដំណើរ ការ មិន ត្រឹម ត្រូវ ការបដិសេធ NOPCP សម្របសម្រួលផលប្រយោជន៍ ការទូទាត់ឡើងវិញ (បញ្ជាក់ពីការអះអាងណាមួយ) ការ អះអាង របស់ Duplicate កំណត់ ការ ដាក់ ពាក្យ បណ្តឹង ទាន់ ពេល វេលា ផ្សេងៗ៖ បញ្ជាក់ហេតុផលកែប្រែផ្សេងទៀត*3. ពិពណ៌នាអំពីការស្នើសុំ៖*CAPTCHAប្រសិនបើអ្នកមានសំណួរណាមួយ សូមទំនាក់ទំនងទៅកាន់ Provider Services នៅ 800-963-1001។ អរគុណ.