Encerrar/Fechar uma Prática "*" indica campos obrigatórios Por favor, complete as seguintes informações para encerrar uma prática/grupo.Data Efectiva* MM slash DD slash YYYY Grupo/Entidade NPI* Nome do grupo/entidade* Grupo/Entidade TIN* Nome de prática* Prática de NPI (se aplicável) Endereço para praticar* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Telefone para praticar*Prática Fax*Fornecedor(es) Impactado(s) pela ActualizaçãoNome completo do fornecedor* Fornecedor NPI* Especialidade do fornecedor neste local*Especialidade do Provedor neste local *PCPEspecialistaNome do fornecedor assumindo o painel* Fornecedor NPI* Especialidade (Deve corresponder ao papel do PCP do Provedor)* Nome completo do fornecedor Fornecedor NPI Especialidade do fornecedor neste localEspecialidade do fornecedor neste localPCPEspecialistaNome do fornecedor assumindo o painel Fornecedor NPI Especialidade (Deve corresponder ao papel do PCP do Provedor) Nome completo do fornecedor Fornecedor NPI Especialidade do fornecedor neste localEspecialidade do fornecedor neste localPCPEspecialistaNome do fornecedor assumindo o painel Fornecedor NPI Especialidade (Deve corresponder ao papel do PCP do Provedor) Se outros fornecedores forem afectados, anexar uma lista (Excel ou Word) que inclua o nome completo do fornecedor e o NPITamanho máximo do ficheiro: 200 MB.Detalhes para a pessoa que envia o formulárioNome* Título* Número de telefone*Email* Data MM slash DD slash YYYY CAPTCHA