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Nombre completo del proveedor*

NPI del proveedor*

Especialidad del proveedor en este lugar*

Especialidad del proveedor en este lugar *

Nombre del proveedor que asume el panel*

NPI del proveedor*

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Nombre completo del proveedor

Proveedor NPI

Proveedor Especialidad en este lugar

Proveedor Especialidad en este lugar

Nombre del proveedor que asume el panel

Proveedor NPI

Especialidad (Debe coincidir con el rol de PCP del proveedor)

Nombre completo del proveedor

Proveedor NPI

Proveedor Especialidad en este lugar

Proveedor Especialidad en este lugar

Nombre del proveedor que asume el panel

Proveedor NPI

Especialidad (Debe coincidir con el rol de PCP del proveedor)

Si otros proveedores se ven afectados, por favor, adjunte una lista (Excel o Word) que incluya el nombre completo del proveedor y el NPI

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