ចប់/បិទការអនុវត្ត «*» បញ្ជាក់ ថា វាល ស្រែ ដែល ត្រូវការ សូមបំពេញព័ត៌មានខាងក្រោមដើម្បីបិទការអនុវត្ត/ក្រុម។កាលបរិច្ឆេទប្រកបដោយប្រសិទ្ធភាព* MM slash DD slash YYY ក្រុម/Entity NPI* ឈ្មោះក្រុម/Entity* ក្រុម/Entity TIN* ឈ្មោះអនុវត្ត* អនុវត្តន៍ NPI (if applicable) អាស័យដ្ឋានអនុវត្ត* អាសយដ្ឋានផ្លូវ បន្ទាត់អាសយដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាមុត អាមេរិកអារីហ្សូណាអាខេនសាសកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូខននិចធីខDelawareស្រុកកំពង់ប្អៀរដ្ឋ ផ្លរីដាប្រទេសហ្សកហ្ស៊ីក្ដាមហាវ៉ៃអៃដាហូIllinoisអ៊ីនដៀនណាIowaខានសាសខេនទុគីល្វីសៀណាមេនម៉ារីលែនម៉ាស្សាមីឈីហ្គានមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមិសសួរីម៉ុងតាណានេប្រាស្កាណេវ៉ាដាNew HampshireNew JerseyNew Mexicoញ៉ូវ យ៉កការ៉ូលីណា ខាង ជើងដាកូតា ខាង ជើងកោះ ម៉ារីយ៉ាណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរេហ្គនផេនស៊ីលវ៉ាប្រទេសព័រតូរីកូកោះរ៉ូដការ៉ូលីណា ខាង ត្បូងដាកូតា ខាង ត្បូងធេននីស៊ីតិចសាសយូថាហ៍កោះ ព្រហ្មចារី សហរដ្ឋ អាមេរិកវែម៉ោនវើជីនៀវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ វើជីនៀ ខាង លិចWisconsin២. ការ វ៉ៃ គ្នាកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អាមេរិកកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អឺរ៉ុបអាវុធហត្ថ ខេត្ត កំពត រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ អនុវត្តន៍ទូរស័ព្ទ*អនុវត្ត Fax*Provider(s) ផលប៉ះពាល់ដោយ Updateឈ្មោះពេញរបស់អ្នកផ្គត់ផ្គង់* អ្នកផ្តល់ NPI* អ្នកផ្តល់ Specialty នៅទីតាំងនេះ*អ្នកផ្តល់ Specialty នៅទីតាំងនេះ *PCPឯកទេសឈ្មោះ អ្នក ផ្ដល់ សន្មត ថា បន្ទះ* អ្នកផ្តល់ NPI* Specialty (ត្រូវតែផ្គូផ្គងតួនាទី PCP របស់ Provider)* ឈ្មោះពេញរបស់អ្នកផ្គត់ផ្គង់ អ្នកផ្តល់ NPI អ្នកផ្តល់ Specialty នៅទីតាំងនេះអ្នកផ្តល់ Specialty នៅទីតាំងនេះPCPឯកទេសឈ្មោះ បន្ទះ សន្មត របស់ អ្នក ផ្ដល់ អ្នកផ្តល់ NPI Specialty (ត្រូវតែផ្គូផ្គងតួនាទី PCP របស់ Provider) ឈ្មោះពេញរបស់អ្នកផ្គត់ផ្គង់ អ្នកផ្តល់ NPI អ្នកផ្តល់ Specialty នៅទីតាំងនេះអ្នកផ្តល់ Specialty នៅទីតាំងនេះPCPឯកទេសឈ្មោះ បន្ទះ សន្មត របស់ អ្នក ផ្ដល់ អ្នកផ្តល់ NPI Specialty (ត្រូវតែផ្គូផ្គងតួនាទី PCP របស់ Provider) ប្រសិនបើអ្នកផ្តល់បន្ថែមមានផលប៉ះពាល់ សូមភ្ជាប់បញ្ជី (Excel ឬ Word) ដែលរួមបញ្ចូលទាំងឈ្មោះពេញរបស់អ្នកផ្គត់ផ្គង់ និង NPIMax. ទំហំឯកសារ: 200 MB.សេចក្តី លម្អិត សម្រាប់ បុគ្គល ដែល ដាក់ ជូន សំណុំ បែបបទឈ្មោះ* Title* លេខទូរសព្ទ*Email* កាលបរិច្ឆេទ MM slash DD slash YYY CAPTCHA