Aplicação do prestador - Prestador de cuidados primários

Instruções:

Preencher a candidatura abaixo e fornecer comentários, conforme apropriado.

Toda a informação é confidencial.

Os campos obrigatórios estão marcados com um asterisco (*)

A informação introduzida nesta página pode ser guardada para permitir a sua conclusão numa data posterior. Os pedidos incompletos serão automaticamente apagados do sistema após 30 dias de inactividade.

Data*

Nome de contacto*

Título de contacto*

Número de telefone de contacto*

Endereço de e-mail de contacto*

Introduzir e-mail Confirmar Email

Secção 1: Informação do fornecedor

Nome do fornecedor*

Incluir nome, inicial médio e sobrenome

Especialidade*

NPI (Tipo I)*

Número de 10 dígitos

Grau*

Secção 2: Prática/Informação sobre a Facilidade

Nome da Prática/Facilidade*

Título Papel do Proprietário da Prática

(ou seja, Director, CEO, etc.)

Prática Nome completo do proprietário

NPI (Tipo II)*

Número de 10 dígitos

Identificação fiscal*

Endereço*

Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade Estado ZIP

Número de telefone do escritório*

Extensão

Endereço de correio (se diferente do acima indicado)

Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade Estado ZIP

URL do sítio Web

Comece por https://

Horas de funcionamento

Domingo - Aberto*

:

Domingo - Fechar*

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Segunda-feira - Aberto*

:

Segunda-feira - Fechar*

:

Terça-feira - Aberto*

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Terça-feira - Fechar*

:

Quarta-feira - Aberto*

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Quarta-feira - Fechar*

:

Quinta-feira - Aberto*

:

Quinta-feira - Fechar*

:

Sexta-feira - Aberto*

:

Sexta-feira - Fechar*

:

Sábado - Aberto*

:

Sábado - Fechar*

:

Secção 3: Outras informações do fornecedor

O fornecedor foi alguma vez excluído de participar com Medicare/Medicaid*

O fornecedor alguma vez foi excluído de participar com Medicare/Medicaid *

Sim
Não

Por requisitos regulamentares, qualquer fornecedor que esteja excluído da participação na Medicaid e/ou Medicare não pode aderir à rede. Encorajamo-lo a candidatar-se no futuro, caso as circunstâncias mudem.

Se tiver alguma dúvida, por favor dirija-se a elas na secção abaixo.

Por favor, anexe uma corrente W-9. W-9 Deve ter sido concluído no prazo de 6 meses a partir da data de hoje.*

Tipos de ficheiros aceites: pdf, Tamanho máximo do ficheiro: 10 MB.

Questionário de Participação em Cuidados Primários:

Prestador de Cuidados de Saúde Primários (PCP) significa o indivíduo Participante seleccionado por, ou atribuído ao membro para fornecer e coordenar todas as necessidades de cuidados de saúde do membro e para iniciar e monitorizar os encaminhamentos para serviços especializados quando necessário. Os PCP devem ser médicos ou médicos de osteopatia nas seguintes especialidades: família e clínica geral, pediatria, ginecologia, medicina interna, geriatria, e podem incluir médicos de nível médio.

Os prestadores de cuidados primários devem também cumprir os requisitos de credenciação do Neighborhood, uma vez que se relacionam com privilégios prescritivos (DEA & CDS), mecanismos de admissão e monitorização de cuidados de internamento, e conter pelo menos 3 anos de formação numa especialidade definida acima.

Queira indicar se cada uma das seguintes declarações se aplica ou não à sua prática.

1. A prática emprega clínicos formados e habilitados no primeiro contacto e cuidados contínuos para pessoas com qualquer sinal, sintoma ou preocupação de saúde não diagnosticada e não limitada pela origem do problema, sistema orgânico ou diagnóstico.*

1. A prática emprega clínicos formados e habilitados no primeiro contacto e cuidados contínuos para pessoas com qualquer sinal, sintoma ou preocupação de saúde não diagnosticada e não limitada pela origem do problema, sistema orgânico ou diagnóstico. *

Sim
Não

A prática emprega clínicos formados e qualificados em primeiros contactos e cuidados contínuos para pessoas com qualquer sinal, sintoma ou preocupação de saúde não diagnosticada e não limitada pela origem do problema, sistema de órgãos, ou diagnóstico - Comentários*

2. A prática fornece diagnóstico e tratamento de condições agudas e crónicas, incluindo mas não limitado a doenças pulmonares crónicas, diabetes, e obesidade.*

2. A prática fornece diagnóstico e tratamento de condições agudas e crónicas, incluindo mas não limitado a doenças pulmonares crónicas, diabetes, e obesidade. *

Sim
Não

A prática fornece diagnóstico e tratamento de doenças agudas e crónicas, incluindo mas não se limitando às doenças pulmonares crónicas, diabetes e obesidade - Comentários*

3. A prática fornece exames físicos anuais de rotina, de acordo com a Academia Americana de Pediatria ou outras directrizes para adultos amplamente aceites (AAFP, CDC).*

3. A prática fornece exames físicos anuais de rotina, de acordo com a Academia Americana de Pediatria ou outras directrizes para adultos amplamente aceites (AAFP, CDC) *.

Sim
Não

A prática fornece exames físicos anuais de rotina, de acordo com a Academia Americana de Pediatria ou outras directrizes para adultos amplamente aceites (AAFP, CDC) - Comentários*

4. A prática fornece todas as vacinas para adultos de acordo com as directrizes do CDC.*

4. A prática fornece todas as vacinas para adultos de acordo com as directrizes do CDC. *

Sim
Não

A prática fornece todas as vacinações para adultos por directrizes do CDC - Comentários*

5. A prática fornece todas as vacinações pediátricas por directrizes do CDC.*

5. A prática fornece todas as vacinações pediátricas por directrizes do CDC. *

Sim
Não

A prática fornece todas as vacinações pediátricas por directrizes do CDC - Comentários*

6.Prática de rastreios, coordenadas, e realiza ou ordena rastreios de cuidados preventivos recomendados, incluindo mas não limitados a: cancro (por exemplo, uterino, cervical, colorrectal, mamário), doença infecciosa (por exemplo, VIH, TB), hipertensão, diabetes, hiperlipidemia, obesidade, depressão, e distúrbios de uso de substâncias.*

6.Prática de rastreios, coordenadas, e realiza ou ordena rastreios de cuidados preventivos recomendados, incluindo mas não limitados a: cancro (por exemplo, uterino, cervical, colorrectal, mamário), doença infecciosa (por exemplo, VIH, TB), hipertensão, diabetes, hiperlipidemia, obesidade, depressão, e distúrbios de uso de substâncias. *

Sim
Não

Praticar rastreios, coordenar e realizar ou ordenar rastreios de cuidados preventivos recomendados, incluindo mas não limitados a: cancro (ex. uterino, cervical, colorrectal, mamário), doenças infecciosas (ex. HIV, TB), hipertensão, diabetes, hiperlipidemia, obesidade, depressão e distúrbios de uso de substâncias - Comentários*

7.Prática fornece aconselhamento sanitário preventivo e orientação preventiva, incluindo mas não limitado a: evitar/cessação do tabagismo, hábitos alimentares saudáveis, e reduzir/evitar o consumo de álcool.*

7.Prática fornece aconselhamento sanitário preventivo e orientação preventiva, incluindo mas não limitado a: evitar/cessação do tabagismo, hábitos alimentares saudáveis, e reduzir/evitar o consumo de álcool. *

Sim
Não

A prática fornece aconselhamento sanitário preventivo e orientação preventiva, incluindo mas não se limitando a: evitar/cessação de fumar, hábitos alimentares saudáveis, e reduzir/evitar o consumo de álcool - Comentários*

8. Todos os praticantes estão abertos a aceitar novos membros.*

8. Todos os praticantes estão abertos a aceitar novos membros. *

Sim
Não

Todos os profissionais estão abertos a aceitar novos membros - Comentários*

9. A prática está aberta durante 40 horas de disponibilidade de marcação por semana.*

9. A prática está aberta durante 40 horas de disponibilidade de marcação por semana. *

Sim
Não

Em caso negativo, descrever por favor o processo para assegurar o acesso aos cuidados*

10. Tem privilégios de admissão em qualquer Hospitais? Em caso afirmativo, queira indicar o(s) hospital(es) para quem encaminha os pacientes. Em caso negativo, favor confirmar se utiliza um hospitalista?*

10. Tem privilégios de admissão em qualquer Hospitais? Em caso afirmativo, queira indicar o(s) hospital(es) para quem encaminha os pacientes. Em caso negativo, favor confirmar se utiliza um hospitalista? *

Admissão de Privilégios
Usar um hospitalista
Nem

Indique abaixo Hospital(es) a quem encaminhar pacientes*

Por favor forneça uma explicação*

11. A prática prevê um acesso alargado à noite e/ou aos fins-de-semana.*

11. A prática prevê um acesso alargado à noite e/ou aos fins-de-semana. *

Sim
Não

Por favor indique o número médio de horas semanais nocturnas e de fim-de-semana por semana fornecidas*

12. A Practice tem um Sistema de Nomeação que promove e fornece acesso no mesmo dia.*

12. A Practice tem um Sistema de Nomeação que promove e fornece acesso no mesmo dia. *

Sim
Não

A Practice tem um Sistema de Nomeação que promove e fornece acesso no mesmo dia -Comentarios*

13. A prática tem sistemas remotos de acesso do paciente a cuidados 24/7. O médico de plantão volta a ligar dentro de trinta (30) minutos a partir da hora da chamada inicial.*

13. A prática tem sistemas remotos de acesso do paciente a cuidados 24/7. O médico de plantão volta a ligar dentro de trinta (30) minutos a partir da hora da chamada inicial. *

Sim
Não

Se não, como são tratadas as chamadas fora do horário de expediente?*

14. Como são tratadas as chamadas dos pacientes durante o horário normal de expediente? (Ou seja, as chamadas são atendidas por um representante do consultório ou por um serviço de atendimento?)*

15. A prática tem um registo médico electrónico (EMR) com: Protocolos baseados em provas e directrizes incorporados no registo médico; Capacidade de prescrever electronicamente; e Fornecer dados electrónicos aos registos de imunização.*

15. A prática tem um registo médico electrónico (EMR) com: Protocolos baseados em provas e directrizes incorporados no registo médico; Capacidade de prescrever electronicamente; e Fornecer dados electrónicos aos registos de imunização. *

Sim
Não

A prática tem um registo médico electrónico (EMR) com: Protocolos baseados em provas e directrizes incorporados no registo médico; Capacidade de prescrever electronicamente; e Fornecer dados electrónicos aos registos de imunização - Comentários*

16. A prática é acreditada pelo Comité Nacional para a Garantia de Qualidade (NCQA)*

16. A prática é acreditada pelo Comité Nacional para a Garantia de Qualidade (NCQA) *.

Sim
Não

A prática é acreditada pelo Comité Nacional para a Garantia da Qualidade (NCQA) - Comentários*

17.Prática e os seus praticantes estão inscritos na Rhode Island Medicaid:*

17.Prática e os seus praticantes estão inscritos na Rhode Island Medicaid: *

Sim
Não

Por requisitos federais, todos os fornecedores que participam na rede Neighborhood são obrigados a inscrever-se na Rhode Island Medicaid. Se não estiver actualmente inscrito na Rhode Island Medicaid, por favor visite a página de inscrição do Rhode Island Executive Office of Health and Human Services Provider Enrollment Page para informações adicionais sobre como se inscrever: Pedido de Inscrição do Provedor de Rhode Island Medicaid.

18. Favor fornecer as seguintes informações a todos os profissionais que prestam serviços no consultório.*

Nome	NPI	CAQH #

Na qualidade de representante autorizado da prática acima indicada, analisei e atesto o melhor do meu conhecimento, as informações fornecidas neste Questionário são exactas e completas.

Indivíduo Autorizado (Nome)*

Assinatura*

Assinatura Data*

O envio deste formulário não garante a participação na rede Neighborhood Health Plan of Rhode Island .

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