Solicitud de Proveedor - Proveedor de Cuidado Primario

Instrucciones:

Sírvase completar la solicitud que figura a continuación y formular las observaciones que considere oportunas.

Toda la información es confidencial.

Los campos obligatorios están marcados con un asterisco (*)

La información introducida en esta página puede guardarse para poder completarla en una fecha posterior. Las solicitudes incompletas se borrarán automáticamente del sistema después de 30 días de inactividad.

Fecha*

Nombre del contacto*

Título del contacto*

Número de teléfono de contacto*

Dirección de correo electrónico de contacto*

Introduzca el correo electrónico Confirme el correo electrónico

Sección 1: Información sobre el proveedor

Nombre del proveedor*

Incluya el nombre, la inicial del segundo nombre y el apellido.

Especialidad*

NPI (Tipo I)*

Número de 10 dígitos

Grado*

Sección 2: Información sobre la práctica/instalación

Nombre de la consulta/centro*

Título Función del propietario de la práctica

(es decir, director, consejero delegado, etc.)

Nombre completo del propietario de la consulta

NPI (Tipo II)*

Número de 10 dígitos

Número de identificación fiscal*

Dirección*

Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad Estado ZIP

Número de teléfono de la oficina*

Extensión

Dirección postal (si es diferente de la anterior)

Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad Estado ZIP

URL del sitio web

Comience con https://

Horas de operación

Domingo - Abierto*

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Domingo - Cierre*

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Lunes - Abierto*

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Lunes - Cierre*

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Martes - Abierto*

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Martes - Cierre*

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Miércoles - Abierto*

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Miércoles - Cierre*

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Jueves - Abierto*

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Jueves - Cierre*

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Viernes - Abierto*

:

Viernes - Cierre*

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Sábado - Abierto*

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Sábado - Cierre*

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Sección 3: Información sobre otros proveedores

¿Ha sido el proveedor excluido alguna vez de la participación en Medicare/Medicaid?*

¿Ha sido el proveedor excluido alguna vez de participar en Medicare/Medicaid ?

Sí
No

Según los requisitos reglamentarios, cualquier proveedor que esté excluido de la participación en Medicaid y/o Medicare no puede unirse a la red. Le animamos a solicitarlo en el futuro si las circunstancias cambian.

Si tiene alguna pregunta, por favor diríjase a ella en la siguiente sección.

Por favor, adjunte un W-9 actual. El W-9 debe haber sido completado dentro de los 6 meses anteriores a la fecha de hoy.*

Tipos de archivo aceptados: pdf, Tamaño máximo del archivo: 10 MB.

Cuestionario sobre la participación en la atención primaria:

Proveedor de atención primaria (PCP) es el profesional participante individual seleccionado por el miembro o asignado a él para proporcionar y coordinar todas las necesidades de atención de la salud del miembro e iniciar y supervisar las remisiones a servicios especializados cuando sea necesario. Los PCP serán médicos o doctores en osteopatía en las siguientes especialidades: medicina familiar y general, pediatría, ginecología, medicina interna, geriatría, y puede incluir a los médicos de nivel medio.

Los Proveedores de Cuidado Primario también deberán cumplir con los requisitos de credenciales de Neighborhooden lo que se refiere a los privilegios de prescripción (DEA y CDS), los mecanismos para admitir y monitorear el cuidado de pacientes internos, y contener al menos 3 años de entrenamiento en una especialidad definida anteriormente.

Sírvase indicar si cada una de las siguientes declaraciones se aplica a su práctica.

1. La práctica emplea a clínicos formados y capacitados para el primer contacto integral y la atención continuada a personas con cualquier signo, síntoma o problema de salud no diagnosticado y no limitado por el origen del problema, el sistema de órganos o el diagnóstico.*

1. La práctica emplea a clínicos formados y capacitados para el primer contacto integral y la atención continuada a personas con cualquier signo, síntoma o problema de salud no diagnosticado y no limitado por el origen del problema, el sistema de órganos o el diagnóstico. *

Sí
No

La práctica emplea a clínicos formados y capacitados para el primer contacto integral y la atención continuada a personas con cualquier signo, síntoma o problema de salud no diagnosticado y no limitado por el origen del problema, el sistema de órganos o el diagnóstico - Comentarios*

2. La práctica proporciona el diagnóstico y el tratamiento de condiciones agudas y crónicas, incluyendo pero no limitado a la enfermedad pulmonar crónica, la diabetes y la obesidad.*

2. La práctica proporciona el diagnóstico y el tratamiento de condiciones agudas y crónicas, incluyendo pero no limitado a la enfermedad pulmonar crónica, la diabetes y la obesidad. *

Sí
No

La práctica proporciona el diagnóstico y el tratamiento de condiciones agudas y crónicas, incluyendo pero no limitado a la enfermedad pulmonar crónica, la diabetes y la obesidad - Comentarios*

3. La práctica proporciona exámenes físicos anuales de rutina de acuerdo con la Academia Americana de Pediatría u otras directrices ampliamente aceptadas para adultos (AAFP, CDC)*

3. La práctica proporciona exámenes físicos anuales de rutina de acuerdo con la Academia Americana de Pediatría u otras directrices ampliamente aceptadas para adultos (AAFP, CDC) *

Sí
No

La práctica proporciona exámenes físicos anuales de rutina de acuerdo con la Academia Americana de Pediatría u otras directrices ampliamente aceptadas para adultos (AAFP, CDC) - Comentarios*

4. La práctica proporciona todas las vacunas para adultos según las directrices de los CDC.*

4. La práctica proporciona todas las vacunas para adultos según las directrices de los CDC. *

Sí
No

La consulta proporciona todas las vacunas para adultos según las directrices de los CDC - Comentarios*

5. La práctica proporciona todas las vacunas pediátricas según las directrices de los CDC.*

5. La práctica proporciona todas las vacunas pediátricas según las directrices de los CDC. *

Sí
No

La práctica proporciona todas las vacunas pediátricas según las directrices de los CDC - Comentarios*

6. La práctica rastrea, coordina y realiza u ordena los exámenes de atención preventiva recomendados, incluyendo pero no limitado a: cáncer (por ejemplo, uterino, cervical, colorrectal, de mama), enfermedades infecciosas (por ejemplo, el VIH, la tuberculosis), la hipertensión, la diabetes, la hiperlipidemia, la obesidad, la depresión y los trastornos por consumo de sustancias.*

6. La práctica rastrea, coordina y realiza u ordena los exámenes de atención preventiva recomendados, incluyendo pero no limitado a: cáncer (por ejemplo, uterino, cervical, colorrectal, de mama), enfermedades infecciosas (por ejemplo, el VIH, la tuberculosis), la hipertensión, la diabetes, la hiperlipidemia, la obesidad, la depresión y los trastornos por consumo de sustancias. *

Sí
No

El consultorio rastrea, coordina y realiza u ordena los exámenes de atención preventiva recomendados, que incluyen, entre otros, los siguientes: cáncer (por ejemplo, de útero, de cuello uterino, colorrectal, de mama), enfermedades infecciosas (por ejemplo, VIH, tuberculosis), hipertensión, diabetes, hiperlipidemia, obesidad, depresión y trastornos por consumo de sustancias - Comentarios*

7. La práctica proporciona asesoramiento sanitario preventivo y orientación anticipada, que incluye, pero no se limita a: evitar/dejar de fumar, hábitos alimentarios saludables y reducir/evitar el consumo de alcohol.*

7. La práctica proporciona asesoramiento sanitario preventivo y orientación anticipada, que incluye, pero no se limita a: evitar/dejar de fumar, hábitos alimentarios saludables y reducir/evitar el consumo de alcohol. *

Sí
No

La práctica proporciona asesoramiento sanitario preventivo y orientación anticipada, que incluye, pero no se limita a: evitar/dejar de fumar, hábitos alimentarios saludables y reducir/evitar el consumo de alcohol - Comentarios*

8. Todos los profesionales están abiertos a aceptar nuevos miembros.*

8. Todos los profesionales están abiertos a aceptar nuevos miembros. *

Sí
No

Todos los profesionales están abiertos a aceptar nuevos miembros - Comentarios*

9. El consultorio está abierto durante 40 horas de disponibilidad de citas por semana.*

9. La consulta está abierta durante 40 horas de disponibilidad de citas a la semana. *

Sí
No

En caso negativo, describa el proceso para garantizar el acceso a la asistencia*

10. ¿Tiene privilegios de admisión en algún hospital? En caso afirmativo, indique los hospitales a los que remite pacientes. En caso contrario, confirme si utiliza un hospitalista.*

10. ¿Tiene privilegios de admisión en algún hospital? En caso afirmativo, indique los hospitales a los que remite a los pacientes. En caso contrario, confirme si utiliza un hospitalista. *

Admitir los privilegios
Usa un hospitalista.
Ni

Indique a continuación los hospitales a los que remite a los pacientes*

Por favor, proporcione una explicación*

11. La práctica permite ampliar el acceso por las tardes y/o los fines de semana.*

11. La práctica prevé un acceso ampliado por las tardes y/o los fines de semana. *

Sí
No

Indique el número medio de horas semanales de noche y de fin de semana que presta*

12. La práctica tiene un sistema de citas que promueve y proporciona acceso en el mismo día.*

12. La práctica tiene un sistema de citas que promueve y proporciona acceso en el mismo día. *

Sí
No

La consulta tiene un sistema de citas que promueve y proporciona acceso en el mismo día -Comentarios*

13. La práctica tiene sistemas remotos de acceso al paciente para la atención 24/7. El médico de guardia devuelve la llamada en un plazo de treinta (30) minutos desde el momento de la llamada inicial.*

13. La práctica tiene sistemas remotos de acceso al paciente para la atención 24/7. El médico de guardia devuelve la llamada en un plazo de treinta (30) minutos desde el momento de la llamada inicial. *

Sí
No

Si no es así, ¿cómo se gestionan las llamadas fuera de horario?*

14. 14. ¿Cómo se atienden las llamadas de los pacientes durante el horario laboral? (Es decir, ¿las llamadas son atendidas por un representante de la oficina o por un servicio de contestador automático?)*

15. La práctica tiene un registro médico electrónico (EMR) con: Protocolos basados en la evidencia y en las directrices integrados en la historia clínica; capacidad de prescripción electrónica; y suministro de datos electrónicos a los registros de vacunación.*

15. La práctica tiene una historia clínica electrónica (EMR) con: Protocolos basados en la evidencia y en las directrices incorporados a la historia clínica; Capacidad de prescripción electrónica; y Proporcionar datos electrónicos a los registros de vacunación. *

Sí
No

La práctica tiene una historia clínica electrónica (EMR) con: Protocolos basados en la evidencia y en las directrices incorporados a la historia clínica; Capacidad de prescripción electrónica; y Proporcionar datos electrónicos a los registros de vacunación - Comentarios*

16. La práctica está acreditada por el Comité Nacional de Garantía de Calidad (NCQA)*

16. La práctica está acreditada por el Comité Nacional de Garantía de Calidad (NCQA) *

Sí
No

La práctica está acreditada por el Comité Nacional de Garantía de Calidad (NCQA) - Comentarios*

17. El consultorio y sus profesionales están inscritos en Rhode Island Medicaid:*

17. El consultorio y sus profesionales están inscritos en Rhode Island Medicaid: *

Sí
No

Según los requisitos federales, todos los proveedores que participan en la red Neighborhood deben estar inscritos en Rhode Island Medicaid. Si actualmente no está inscrito en Medicaid de Rhode Island, visite la página de inscripción de proveedores de la Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos de Rhode Island para obtener información adicional sobre cómo inscribirse: Solicitud de inscripción de proveedores de Medicaid de Rhode Island.

18. Por favor, facilite la siguiente información sobre todos los profesionales que prestan servicios en la consulta.*

Nombre	NPI	CAQH #

En mi calidad de representante autorizado de la práctica indicada, he examinado y doy fe, a mi leal saber y entender, de que la información proporcionada en este Cuestionario es exacta y completa.

Persona autorizada (Nombre)*

Firma*

Firma Fecha*

El envío de este formulario no garantiza la participación en la red Neighborhood Health Plan of Rhode Island .

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