Formulário de Autorização Geral Etapa 1 de 3 33% Informação aos membrosIntroduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário.Número de identificação do membro* O DOB de um membro* MM slash DD slash YYYY Data do Serviço (se conhecido) MM slash DD slash YYYY Nome* Primeiro Último Mensagem de erro Informação sobre as instalaçõesHospital/Facilidade NPI* 10 dígitosNome do Hospital/Facilidade* onde terá lugar o procedimentoMensagem de erro Número de telefone de contacto do hospital/unidade*Número de fax de contacto do hospital/unidade*Tipo de pedido*Tipo de pedido *AmbulatórioPaciente internadoEncomendar o MD* Nome do contacto para encomendas de MD* Número de telefone para contacto com o médico*Número de fax para encomendas MD*Endereço de e-mail para receber a confirmação da recepção do pedido* Informação clínicaCódigo(s) CPT (Clique + ou - à direita para adicionar mais Códigos CPT)*Código CPTUnidades Exemplo de código CPT: 12345Diagnóstico (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 diagnósticos)*DiagnósticoCID 10 Código de Diagnóstico Exemplo CID 10 Código Diag: Z87.890Descrição do procedimento*Anexar Clínica* Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, Tamanho máximo do ficheiro: 10 MB, Tamanho máximo do ficheiro: 10. Carregar apenas PDF ou documento WordAssinatura do Médico de Tratamento*Assinatura Data:* Método de pedido*Método de pedido *NormaUrgente: Ao selecionar a opção «Urgente», está a declarar que o processamento deste pedido dentro do prazo normal (7 dias) para a tomada de uma decisão poderia comprometer gravemente a vida ou a saúde do beneficiário, ou a sua capacidade de recuperar a funcionalidade máxima. Por favor, anexe documentação que comprove a necessidade de uma decisão urgente. Tenha também em atenção que um pedido cuja data de prestação do serviço seja anterior não pode ser considerado urgente.Anexar documentos clínicos adicionais para pedido rápido*Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 13 MB.Carregar apenas documentos PDF ou WordAssinatura do Médico ou do Provedor Licenciado (Obrigatório para Pedido Expedido)*Assinatura Data:* ComentáriosA autorização não é uma garantia de pagamentoCAPTCHA EmailEste campo é para fins de validação e deve ser deixado inalterado.