Formulario de autorización general

Información de los miembros
Introduzca la identificación del miembro y la fecha de nacimiento para validar el miembro antes de proceder con el formulario.
Número de identificación del miembro*
Fecha de nacimiento del miembro*
MM barra DD barra YYYY
Fecha de notificación (si se conoce)
MM barra DD barra YYYY
Nombre*
Primero Último
Mensaje de error
Información sobre las instalaciones
Hospital/Instituto NPI*

10 dígitos
Nombre del hospital/centro*

donde se llevará a cabo el procedimiento
Mensaje de error
Tipo de solicitud*
Tipo de solicitud *
- Paciente externo
- Ingresa en
Pedido de MD*
Nombre del contacto*
Teléfono de contacto*
Fax de contacto*
Dirección de correo electrónico para recibir la confirmación de la recepción de la solicitud*

Guardar y Salir

Información clínica
Código(s) CPT (Haga clic en + o - a la derecha para añadir más códigos CPT)*
Código CPT Unidades

Ejemplo de código CPT: 12345
Diagnóstico (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 diagnósticos)*
Diagnóstico Código de diagnóstico del CIE 10

Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890
Descripción del procedimiento*
Adjuntar clínica*
Deje caer los archivos aquí o

Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máx. del archivo: 10 MB, Archivos máx: 10.
Subir sólo PDF o documento de Word
Firma del médico tratante*
Fecha de la firma:*
Método de solicitud*
Método de solicitud *
- Estándar
- Acelerado: Al marcar Acelerado, usted está declarando que la tramitación de esta solicitud en el plazo estándar (14 días) para tomar una determinación podría poner en grave peligro la vida o la salud del inscrito o la capacidad del mismo para recuperar su máxima funcionalidad.
  Sírvase adjuntar documentación que respalde la necesidad de una decisión expedita. Tenga en cuenta también que una solicitud con una fecha de servicio en el pasado no puede considerarse como Expedita.
Adjuntar documentos clínicos adicionales para la solicitud acelerada*
Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 13 MB.
Subir sólo documentos PDF o Word
Firma del médico o del proveedor autorizado (necesaria para la solicitud acelerada)*
Fecha de la firma:*
Comentarios
La autorización no es una garantía de pago
CAPTCHA

Guardar y Salir

Código CPT	Unidades

Diagnóstico	Código de diagnóstico del CIE 10

Información de los miembros

Información sobre las instalaciones

Información clínica