Formulário de Pedido de Reconsideração de Reclamações Um prestador pode apresentar um pedido de reconsideração para serviços recusados que exijam documentação médica para análise.Informação aos membrosIntroduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário.Identificação de membro* Membro DOB* MM slash DD slash YYYY Data de início do serviço* MM slash DD slash YYYY Data de Fim do Serviço* MM slash DD slash YYYY Nome do Membro* Primeiro Último Mensagem de erro Número de reclamação* Informação do fornecedorGrupo de Facturação NPI* 10 dígitosNome do grupo de facturação* Mensagem de erro Nome de contacto* Email de contacto* Número de telefone*A justificação para a apresentação da documentação médica deve indicar explicitamente o motivo da reavaliação do pedido:*Upload de ficheiros. Pedidos de reconsideração com reclamações anexadas serão devolvidos ao remetente.* Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 24 MB. CAPTCHA