Formulario de solicitud de reconsideración de siniestros Para solicitar una revisión de reconsideración de una reclamación previamente denegada, se requiere lo siguiente para cada reclamación individual: Notas médicas Motivo de Reconsideración* MEDNT - Denegado - Enviar nota médica de apoyo para revisión adicional MNRQR - Denegado - Solicitud de revisión de modificadores de Med Notes MUE - Denegado - Según las ediciones médicamente improbables de Medicare, las unidades de servicio facturadas superan las unidades permitidas facturadas MUTEX - Denegado - Exclusión mutua con otro servicio el mismo día PRNOT - Denegado - Por favor, envíe las notas para su revisión Otros Cualquier otro motivo* Información de los miembrosIntroduzca el ID de socio y la fecha de nacimiento para validar al socio antes de continuar con el formulario.ID de miembro* Miembro DOB* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Fecha de inicio del servicio* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Fecha de finalización del servicio* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Nombre del miembro* En primer lugar Última Mensaje de error Número de solicitud* Información sobre el proveedorGrupo de facturación NPI* 10 dígitosNombre de la facturación del grupo* Mensaje de error Nombre del contacto* Correo electrónico de contacto* Número de teléfono*Descripción*Carga de archivos. Las solicitudes de reconsideración con reclamaciones adjuntas serán devueltas al remitente.* Deje caer los archivos aquí o Seleccionar los archivos... Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 24 MB. CAPTCHA