Anexo do Praticante ao Acordo Neighborhood

  • Instruções:

    • Preencher a candidatura abaixo e fornecer comentários, conforme apropriado.
    • Toda a informação é confidencial.
    • Os campos obrigatórios estão marcados com um asterisco (*)
    • A informação introduzida nesta página pode ser guardada para permitir a sua conclusão numa data posterior. Os pedidos incompletos serão automaticamente apagados do sistema após 30 dias de inactividade.
  • Sou um Praticante Participante empregado ou de outro modo retido pelo Prestador abaixo mencionado. O O Provedor assinou um Acordo ("Acordo") com Neighborhood Plano de Saúde of Rhode Island, ("Neighborhood"), uma cópia da qual me foi disponibilizada para a minha revisão. Aceito por este meio cumprir as disposições do Acordo que se aplicam a um Praticante Participante. Capitalizado termos não definidos de outra forma no presente Anexo terão os significados estabelecidos no Acordo. Reconheço especificamente o seguinte:

    1. Em nenhum caso, incluindo, mas não se limitando ao não pagamento por Neighborhood, Neighborhood's insolvência, ou a sua violação do Contrato, terei direito a facturar, cobrar, cobrar um depósito, ou ter qualquer recurso contra qualquer Neighborhood Membro, assinante ou inscrito para serviços prestados ao abrigo do Acordo, excepto para Copayments ou Deductibles.

    2. Darei ao Provedor pelo menos 60 (sessenta) dias de antecedência por escrito antes de terminar a minha emprego ou relação de empreiteiro independente com o Prestador.

    3. Concordo em cumprir com todas as leis e regulamentos estaduais e federais aplicáveis, incluindo sem limitação, regras e regulamentos promulgados pelo CMS, o Estado of Rhode Island de acordo com R.I. As Leis Gerais e o Departamento de Saúde alteraram as Regras e Regulamentos para a Certificação de Planos de Saúde (R23-17.13-CHP) e o Neighborhood Políticas e Procedimentos delineados no Orientações Administrativas e Manual do Provedor.

    4. Concordo em cumprir os Anexos 3 (Requisitos Medicaid) e 4 (Requisitos Medicare e CFAD), uma vez que se relacionam comigo pessoalmente.

    5. Compreendo os componentes da política do Neighborhoodpara todas as decisões adversas que resultem numa mudança dos privilégios contratuais de um Prático Participante credenciado. Neighborhood será considerado como tendo cumprido os requisitos adequados de notificação e audição para o devido processo para um Prático Participante se as seguintes condições forem cumpridas:
    5.1. No caso de qualquer decisão negativa tomada por Neighborhood que resulte numa alteração dos privilégios contratuais do praticante participante, Neighborhood notificará o praticante participante por escrito dos motivos das acções propostas e será dada ao praticante participante a oportunidade de recorrer das acções antes da execução da acção proposta. O Práticante Participante poderá renunciar por escrito ao devido processo Neighborhood's. Em momento algum Neighborhood exigirá que o seu profissional praticante participante renuncie aos seus direitos de recurso como condição do seu acordo contratual com Neighborhood. Quando Neighborhood tiver razões para suspeitar que existe perigo imediato para um Membro, Neighborhood e/ou Plano notificará imediatamente o Director de Saúde de Rhode Island e tomará as medidas apropriadas para proteger os Membros.
    5.2. Neighborhood manterá um processo de recurso interno para o praticante participante que tenha prazos razoáveis para a resolução de tais recursos internos.

    6. A cessação da minha participação em Neighborhood não afectará o método de pagamento, reduzirá ou aumentará o montante do reembolso ao Provedor até Neighborhood para qualquer paciente em actividade. tratamento para uma condição médica aguda no momento em que o Prático Participante do doente termina a participação com Neighborhood até que o tratamento activo seja concluído ou, se antes, um (1) ano após o término. Durante o período de tratamento activo, entendo que permanecerei sujeito a todas as políticas e procedimentos relevantes Neighborhood , incluindo, mas não limitado a, todas as disposições de reembolso que limitam a responsabilidade do doente.

    7. Entendo que, como praticante participante para Neighborhood, devo respeitar os Princípios de Ética Médica e Prática Profissional, tal como escritos no Conselho das Associações Médicas Americanas para Assuntos Éticos e Judiciários, que é actualizado e distribuído anualmente.

    8. Reconheço que Neighborhood terá o direito de exigir a minha conformidade com o Acordo.

  • Informação do fornecedor

  • Papel do fornecedor neste local *
  • Informação prática

  • Informação do Praticante Participante

  • Atesto que estou inscrito na Rhode Island Medicaid *
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