Formulário de Actualização de Dados de Fornecedores Não-Participantes Introduza a informação actualizada e clique em "Rever e Submeter" no final da página para submeter o formulário electrónico.Data Efectiva* MM slash DD slash YYYY Nome do grupo/entidade* Grupo/Entidade TIN* Grupo/Entidade NPI* Seleccione todas as actualizações que se aplicam* Adicionar um novo fornecedor a uma prática/grupo Adicionar um Local de Prática a um Grupo Actual Actualização do endereço de facturação Actualização do endereço de correio/correspondência Mudança de nome Encerrar/Fechar uma Prática Actualização do Local de Prática para um Fornecedor Existente Acrescentar um novo fornecedor a uma prática/grupoPreencha as seguintes informações para adicionar um novo fornecedor a uma prática/grupo que está actualmente contratado com Neighborhood Plano de Saúde of Rhode Island. Se necessitar de um novo contrato com Neighborhood, dirija-se por favor à página web Junte-se à nossa Rede.Fornecedor NPI* Nome do fornecedor* Especialidade Primária* Especialidade Secundária Nome de prática* Prática de NPI (se aplicável) Endereço para praticar* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Telefone para praticar*Adicionar um Local de Prática a um Grupo ActualPreencha as seguintes informações para adicionar uma nova prática/localização de grupo a uma entidade existente com Neighborhood Plano de Saúde of Rhode Island.Nome de prática* Prática de NPI (se aplicável) Endereço para praticar* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Telefone para praticar*Prática Fax*Fornecedor(es) Impactado(s) pela ActualizaçãoNome completo do fornecedor* Fornecedor NPI* Nome completo do fornecedor Fornecedor NPI Nome completo do fornecedor Fornecedor NPI Se outros fornecedores forem afectados, anexar uma lista (Excel ou Word) que inclua o nome completo do fornecedor e o NPI Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: xls, xlsx, docx, docx, Tamanho máximo do ficheiro: 200 MB. Actualização do endereço de facturaçãoPreencha as seguintes informações para remover as informações existentes sobre endereços de facturação do seu consultório/grupo e substitua-as por novas informações de facturação. Se precisar de actualizar o seu endereço de correio/correspondência e/ou local de treino, por favor preencha também essas secções deste formulário. Endereço de facturação anterior* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Telefone*Fax*Novo endereço de facturação* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Novo telefone*Novo Fax*Carregar documentos de apoio (por exemplo, W9) Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tamanho máximo do ficheiro: 200 MB. Actualização do endereço de correio/correspondênciaPreencha as seguintes informações para remover a informação existente de endereços de correio/correspondência para o seu consultório/grupo e substitua por nova informação de correio/correspondência. Se precisar de actualizar o seu endereço de facturação e/ou local de treino, queira também preencher as secções deste formulário.Endereço de correio/correspondência anterior* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Telefone*Fax*Novo endereço de correio/correspondência* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Novo telefone*Novo Fax*Mudança de nomePor favor preencha as seguintes informações para alterar o nome de um fornecedor. Fornecedor NPI* Nome do antigo fornecedor* Novo nome do fornecedor* Especialidade Primária* Por favor, carregue documentação de apoio de mudança de nome (por exemplo, nova licença, certidão de casamento/divórcio, etc.)* Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tamanho máximo do ficheiro: 200 MB. Encerrar/Fechar uma PráticaPor favor, complete as seguintes informações para encerrar uma prática/grupo.Nome de prática* Prática de NPI (se aplicável) Endereço para praticar* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Telefone para praticar*Prática FaxFornecedor(es) Impactado(s) pela ActualizaçãoNome completo do fornecedor* Fornecedor NPI* Nome completo do fornecedor Fornecedor NPI Nome completo do fornecedor Fornecedor NPI Se outros fornecedores forem afectados, anexar uma lista (Excel ou Word) que inclua o nome completo do fornecedor e o NPI Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: xls, xlsx, docx, docx, Tamanho máximo do ficheiro: 200 MB. Actualização do Local de Prática para um Fornecedor ExistentePreencha as seguintes informações para adicionar/remover um local de prática para um fornecedor. Este formulário deve ser utilizado quando um prestador de serviços se muda para um novo local dentro do mesmo grupo.Nome do fornecedor* Fornecedor NPI* Especialidade Primária* Especialidade Secundária Seleccione Acção*Seleccione Acção *Adicionar LocalizaçãoRemover LocalNome de prática* Prática de NPI (se aplicável) Endereço para praticar* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Telefone para praticar*Acrescentar localização adicional 1 Acrescentar localização adicional Seleccione Acção*Seleccione Acção *Adicionar LocalizaçãoRemover LocalNome de prática* Prática de NPI (se aplicável) Endereço para praticar* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Telefone para praticar*Acrescentar localização adicional 2 Acrescentar localização adicional Seleccione Acção*Seleccione Acção *Adicionar LocalizaçãoRemover LocalNome de prática* Prática de NPI (se aplicável) Endereço para praticar* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Telefone para praticar*Acrescentar localização adicional 3 Acrescentar localização adicional Seleccione Acção*Seleccione Acção *Adicionar LocalizaçãoRemover LocalNome de prática* Prática de NPI (se aplicável) Endereço para praticar* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Telefone para praticar*Informação de contactoNome de contacto do escritório* Endereço de e-mail de contacto do escritório* Detalhes para a pessoa que envia o formulárioNome* Título* Número de telefone*Email* Data MM slash DD slash YYYY CAPTCHA