Este pedido constitui um acordo entre Neighborhood Plano de Saúde of Rhode Island (Neighborhood) e o seu fornecedor profissional ou institucional afiliado, conforme identificado abaixo, para aceitar o depósito directo de pagamento de créditos ao banco do fornecedor. O depósito directo será efectuado através do Bank of America's Automated Clearinghouse na conta e no endereço de encaminhamento bancário indicados abaixo. Pede-se aos prestadores profissionais ou institucionais equipados para aceitarem o envio electrónico de documentos, que introduzam as suas preferências de formato de documentos na caixa fornecida abaixo. Neighborhood suporta as remessas em dois formatos: (1) transmissão electrónica de ficheiro de aviso de remessa de formato padrão (imagem de RA em papel) via Neighborhood e-mail seguro em formato PDF OU (2) ASCX12 835 legível por máquina (disponível para recuperação via ftp/sftp). Se o fornecedor se candidatar ao formato padrão PDF via Neighborhood e-mail seguro), o fornecedor garante que o acesso e a recuperação do .pdf RA utilizando o endereço de e-mail do fornecedor (incluído abaixo) no seu local de actividade será em conformidade com o HIPAA, de forma segura com o manuseamento apenas por pessoal autorizado. O envio deste pedido preenchido para Neighborhood em 910 Douglas Pike, Smithfield, RI 02917 permite a participação em Neighborhood's electronic claim payment and remittance advice transmission processes. O prestador será contactado antes da data de implementação para testes de transmissão, se necessário.

O envio deste formulário não garante a participação na rede Neighborhood Health Plan of Rhode Island .