Atestado de Credenciamento para Residência Assistida que Presta Serviços Melhorados e Especializados

Estado of Rhode Island Padrões de Certificação de Vida Assistida

As instalações que solicitem certificação para prestar um serviço de nível superior e/ou especializado (cuidados de demência) devem fornecer as seguintes informações e anexar a política e procedimentos aplicáveis e submeter a Neighborhood Plano de Saúde of Rhode Island (Neighborhood) para revisão. Ao assinar abaixo, a instalação atesta que cumpre os requisitos de qualificação, licenciamento e tem capacidade para prestar os serviços delineados nas Normas de Certificação do Programa de Apoio à Vida Comunitária Medicaid (CSLP) do Estado of Rhode Island, emitidas em Novembro de 2015. As normas de certificação do CSLP podem ser encontradas acima. A instalação deve ser um fornecedor credenciado Neighborhood's network provider to provide these services. Este formulário deve ser preenchido por um indivíduo autorizado da instalação. Neighborhood mantém o direito de conduzir uma avaliação de qualidade no local antes de aprovar a instalação para serviços, ou em resposta a uma queixa recebida de um membro relacionada com a qualidade do ambiente ou serviço.

Nota: As perguntas indicadas com um ¹ são aplicáveis apenas a prestadores de serviços especializados (Demência).

Nome da instalação*

Endereço*

Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade Estado Código Postal

Telefone*

Fax*

Facilidade NPI*

Nome do Administrador da Facilidade*

Indicar o(s) nível(eis) de serviço melhorado(s)*

Tier A Básico
Nível A Melhorado
Cuidados de Memória Tier C*

Nível de Licenciamento

Nível adequado de licenciamento com o Departamento de Saúde (DOH) em boa situação*

Nível adequado de licenciamento com o Departamento de Saúde (DOH) em boa situação *

Sim
Não
N/A

A instalação não teve acções significativas de execução da DOH durante os doze (12) meses (fornecer documentação da DOH)*

As instalações não tiveram acções significativas de aplicação da lei da DOH durante os doze (12) meses (fornecer documentação da DOH) *.

Sim
Não
N/A

Fire Code Classification - Level F1 licensure 1*

Classificação do Código de Incêndio - Nível F1 licenciatura ¹ *

Sim
Não
N/A

Medication Classification - Level M1 licensure 1*

Classificação de Medicamentos - Nível M1 licenciatura ¹ *

Sim
Não
N/A

Serviços

Facility has capacity to provider specialized services1 specifically to address the needs of a resident diagnosed with dementia, including but not limited to: - Cognitive assessment and care planning - Therapeutic activities - Behavioral health & home stabilization services provided in coordination with beneficiary’s plan by a licensed professional*

O estabelecimento tem capacidade para prestar serviços especializados1 especificamente para responder às necessidades de um residente diagnosticado com demência, incluindo mas não se limitando a: - Avaliação cognitiva e planeamento de cuidados - Actividades terapêuticas - Serviços de saúde comportamental e estabilização domiciliária prestados em coordenação com o plano do beneficiário por um profissional licenciado *

Sim
Não
N/A

Assistência na utilização de banhos e casas de banho para os residentes que necessitam de assistência, incluindo encorajamento e tutela*

Assistência na utilização de banhos e casas de banho para os residentes que necessitam de assistência, incluindo encorajamento e tutela *

Sim
Não
N/A

Política e Procedimentos (a política deve ser submetida com este atestado para revisão)

Policy and procedure to manage residents who may 1 wander or elope, which include actions to be taken and people to be notified*

Política e procedimento para gerir residentes que podem ¹ vaguear ou fugir, o que inclui acções a serem tomadas e pessoas a serem notificadas *

Sim
Não
N/A

Anexar a política aplicável (para gerir residentes que possam vaguear ou fugir)*

Tipos de ficheiros aceites: pdf, Tamanho máximo do ficheiro: 5 MB.

O processo de queixas dos residentes está disponível e documentado, incluindo as que dizem respeito ao comportamento de outros residentes*

O processo de queixas dos residentes está disponível e documentado, incluindo as que dizem respeito ao comportamento de outros residentes *.

Sim
Não
N/A

Anexar a política aplicável (o processo de reclamação do residente está disponível e documentado)*

Tipos de ficheiros aceites: pdf, Tamanho máximo do ficheiro: 5 MB.

Existe uma política e um procedimento escritos sobre medidas de segurança para proteger contra a automutilação*

Existe uma política e um procedimento escritos sobre medidas de segurança para proteger contra a automutilação *.

Sim
Não
N/A

Anexar a política aplicável (medidas de segurança para proteger contra a automutilação)*

Tipos de ficheiros aceites: pdf, Tamanho máximo do ficheiro: 5 MB.

Existe uma política e um procedimento escritos para lidar com o absentismo e a cobertura do pessoal*

Existe uma política e um procedimento escritos para tratar do absentismo e da cobertura do pessoal *

Sim
Não
N/A

Anexar a apólice aplicável (absenteísmo do pessoal e cobertura do pessoal)*

Tipos de ficheiros aceites: pdf, Tamanho máximo do ficheiro: 5 MB.

Pessoal

A instalação emprega pessoal suficiente para responder às necessidades dos residentes, incluindo padrões de sono e vigília*

A instalação emprega pessoal suficiente para responder às necessidades dos residentes, incluindo padrões de sono e vigília *

Sim
Não
N/A

O pessoal tem formação consistente com o nível de serviços a serem prestados*

O pessoal tem formação consistente com o nível de serviços a serem prestados *

Sim
Não
N/A

A instalação tem acesso a um médico de plantão licenciado (MD, NP, RN, PA) 24 horas por dia / 7 dias por semana*

A instalação tem acesso a um médico de plantão licenciado (MD, NP, RN, PA) 24 horas por dia / 7 dias por semana *

Sim
Não
N/A

Os registos de pessoal incluem as qualificações de todo o pessoal profissional e não profissional, incluindo provas do actual licenciamento estatal, conforme aplicável*

Os registos de pessoal incluem as qualificações de todo o pessoal profissional e não profissional, incluindo provas do actual licenciamento estatal, conforme aplicável *

Sim
Não
N/A

Existe uma orientação para o empregado e documentada*

Existe uma orientação para o empregado e documentada *

Sim
Não
N/A

Os registos de pessoal incluem as qualificações de todo o pessoal profissional e não profissional, incluindo provas do actual licenciamento estatal, conforme aplicável*

Os registos de pessoal incluem as qualificações de todo o pessoal profissional e não profissional, incluindo provas do actual licenciamento estatal, conforme aplicável *

Sim
Não
N/A

Proof of staff training in Dementia is documented and1 current*

A prova da formação do pessoal em Demência está documentada e1 actual *

Sim
Não
N/A

As avaliações de desempenho são realizadas pelo menos a cada 12 meses e a formação em serviço é oferecida com base no resultado da avaliação*

As avaliações de desempenho são realizadas pelo menos a cada 12 meses e a formação em serviço é oferecida com base no resultado da avaliação *.

Sim
Não
N/A

Ambiente (deve reunir pelo menos um)

Facility dedicates solely to the care of individuals with 1 dementia, including Alzheimer’s disease*

A instalação dedica-se exclusivamente ao cuidado de indivíduos com ¹ demência, incluindo a doença de Alzheimer *.

Sim
Não
N/A

Facility is organized into designated, separate units 1 dedicated solely to the care of individuals with dementia, including Alzheimer’s disease*

A instalação está organizada em unidades designadas e separadas ¹ dedicadas exclusivamente ao cuidado de indivíduos com demência, incluindo a doença de Alzheimer *.

Sim
Não
N/A

Facility is arranged in separate or closed areas with1 separate units dedicated solely to the care of individuals with dementia, including Alzheimer’s disease*

A instalação está disposta em áreas separadas ou fechadas com1 unidades separadas dedicadas exclusivamente ao cuidado de indivíduos com demência, incluindo a doença de Alzheimer *.

Sim
Não
N/A

A instalação tem um plano escrito de evacuação de emergência, ensaiado periodicamente com procedimentos a serem seguidos em caso de licenciamento do estado de emergência interno ou externo, conforme aplicável*

A instalação tem um plano escrito de evacuação de emergência, ensaiado periodicamente com procedimentos a serem seguidos em caso de licenciamento do estado de emergência interno ou externo, conforme aplicável *

Sim
Não
N/A

Indivíduo Autorizado/Título*

(Nome em letra de forma)

Data*

Assinatura do Indivíduo Autorizado*

Data*

O envio deste formulário não garante a participação na rede Neighborhood Health Plan of Rhode Island .

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