ទម្រង់បែបបទគាំទ្រ EDI ប្រភេទជំនួយ EDIតើអ្នកត្រូវការជំនួយអ្វីខ្លះ? *តើអ្នកត្រូវការជំនួយអ្វីខ្លះ? *ប្រតិបត្តិការ EDI ចំនួន 835 - ERA ឬ EOP+ប្រតិបត្តិការ EDI ចំនួន 837 - ជំនួយក្នុងការដាក់ពាក្យបណ្តឹង ឬការទាមទារដែលត្រូវបានបដិសេធប្រតិបត្តិការ EDI ចំនួន 835ប្រតិបត្តិការ EDI ចំនួន 837ឈ្មោះ * ឈ្មោះអាជីវកម្ម * អាសយដ្ឋានអ៊ីមែល * លេខ NPI * ចំនួនទឹកប្រាក់ដុល្លារ *កាលបរិច្ឆេទនៃការទូទាត់ * MM slash DD slash YYYY ស្ថាប័នទូទាត់ប្រាក់ដែលដាក់ពាក្យបណ្តឹងទៅ Neighborhood * លេខសម្គាល់អ្នកបង់ប្រាក់ដែលបានដាក់ជូននៅពេលទាមទារ (០៥០៤៧ ឬ ៩៦២៤០) * លេខសម្គាល់សមាជិក * កាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្ម * MM slash DD slash YYYY ចំនួនទឹកប្រាក់ដែលបានគិតប្រាក់លើការទាមទារ *កាលបរិច្ឆេទដាក់ជូនទៅស្ថាប័នទូទាត់ * MM slash DD slash YYYY ព័ត៌មានលម្អិតបន្ថែមអំពីបញ្ហានេះCAPTCHA អ៊ីមែលវាលនេះគឺសម្រាប់គោលបំណងផ្ទៀងផ្ទាត់ ហើយគួរតែទុកមិនផ្លាស់ប្តូរ។