ឯកសារភ្ជាប់អ្នកអនុវត្តទៅ Neighborhood កិច្ចព្រមព្រៀង សេចក្តីណែនាំ៖ សូមបំពេញពាក្យសុំខាងក្រោម ហើយផ្តល់មតិតាមការគួរ។ ព័ត៌មានទាំងអស់គឺជាការសម្ងាត់។ វាលដែលត្រូវការត្រូវបានសម្គាល់ដោយសញ្ញាផ្កាយ (*) ព័ត៌មានដែលបានបញ្ចូលនៅលើទំព័រនេះអាចត្រូវបានរក្សាទុកដើម្បីអនុញ្ញាតឱ្យបញ្ចប់នៅពេលក្រោយ។ សំណើមិនពេញលេញនឹងលុបដោយស្វ័យប្រវត្តិពីប្រព័ន្ធបន្ទាប់ពីអសកម្មរយៈពេល 30 ថ្ងៃ។ ខ្ញុំជាអ្នកអនុវត្តដែលចូលរួមដែលត្រូវបានជួល ឬរក្សាទុកដោយអ្នកផ្តល់សេវាដែលមានឈ្មោះខាងក្រោម។ អ្នកផ្តល់សេវាបានចុះហត្ថលេខាលើកិច្ចព្រមព្រៀងមួយ ("កិច្ចព្រមព្រៀង") ជាមួយ Neighborhood ផែនការសុខភាព of Rhode Island , (" Neighborhood ”) ច្បាប់ចម្លងដែលត្រូវបានដាក់ឱ្យខ្ញុំសម្រាប់ការពិនិត្យរបស់ខ្ញុំ។ ខ្ញុំយល់ព្រមអនុវត្តតាមបទប្បញ្ញត្តិទាំងនោះនៃកិច្ចព្រមព្រៀងដែលអនុវត្តចំពោះអ្នកអនុវត្តដែលចូលរួម។ ពាក្យសរសេរជាអក្សរធំដែលមិនត្រូវបានកំណត់ក្នុងឯកសារភ្ជាប់នេះនឹងមានអត្ថន័យដូចមានចែងក្នុងកិច្ចព្រមព្រៀង។ ខ្ញុំទទួលស្គាល់ជាពិសេសដូចខាងក្រោម៖ 1. នៅក្នុងព្រឹត្តិការណ៍ណាមួយ រួមទាំង ប៉ុន្តែមិនកំណត់ចំពោះការមិនបង់ប្រាក់ដោយ Neighborhood , Neighborhood ការក្ស័យធនរបស់ ឬការរំលោភលើកិច្ចព្រមព្រៀងនេះ តើខ្ញុំអាចមានសិទ្ធិចេញវិក្កយបត្រ គិតប្រាក់ ប្រមូលប្រាក់កក់ពី ឬមានសិទ្ធិទាមទារសំណងណាមួយ Neighborhood សមាជិក អ្នកជាវ ឬចុះឈ្មោះសម្រាប់សេវាកម្មដែលផ្តល់ជូនក្រោមកិច្ចព្រមព្រៀង លើកលែងតែសម្រាប់ការទូទាត់រួមគ្នា ឬការកាត់កង។ 2. ខ្ញុំនឹងផ្តល់ឱ្យអ្នកផ្តល់ការជូនដំណឹងជាលាយលក្ខណ៍អក្សរជាមុនយ៉ាងតិចហុកសិប (60) ថ្ងៃ មុនពេលបញ្ចប់ការងាររបស់ខ្ញុំ ឬទំនាក់ទំនងអ្នកម៉ៅការឯករាជ្យជាមួយអ្នកផ្តល់សេវា។ 3. ខ្ញុំយល់ព្រមអនុវត្តតាមច្បាប់ និងបទប្បញ្ញត្តិរបស់រដ្ឋ និងសហព័ន្ធទាំងអស់ រួមទាំងដោយគ្មានដែនកំណត់ ច្បាប់ និងបទប្បញ្ញត្តិដែលប្រកាសឱ្យប្រើដោយ CMS រដ្ឋ of Rhode Island យោងតាមច្បាប់ទូទៅរបស់ RI និងនាយកដ្ឋានសុខាភិបាលបានធ្វើវិសោធនកម្មច្បាប់ និងបទប្បញ្ញត្តិសម្រាប់ការបញ្ជាក់ផែនការសុខភាព (R23-17.13-CHP) និង Neighborhood គោលការណ៍ និងនីតិវិធីដែលមានចែងក្នុងគោលការណ៍ណែនាំរដ្ឋបាល និងសៀវភៅណែនាំអ្នកផ្តល់សេវា។ 4. ខ្ញុំយល់ព្រមគោរពតាមឯកសារភ្ជាប់ 3 (តម្រូវការ Medicaid) និង 4 (តម្រូវការ Medicare និង CFAD) ដូចដែលវាទាក់ទងនឹងខ្ញុំផ្ទាល់។ 5. ខ្ញុំយល់ពីសមាសធាតុនៃ Neighborhood គោលការណ៍នៃការសម្រេចចិត្តអវិជ្ជមានទាំងអស់ដែលបណ្តាលឱ្យមានការផ្លាស់ប្តូរសិទ្ធិក្នុងកិច្ចសន្យារបស់អ្នកអនុវត្តដែលមានការទទួលស្គាល់។ Neighborhood ត្រូវចាត់ទុកថាបានបំពេញតាមសេចក្តីជូនដំណឹង និងតម្រូវការសវនាការគ្រប់គ្រាន់សម្រាប់ដំណើរការត្រឹមត្រូវសម្រាប់អ្នកអនុវត្តដែលចូលរួម ប្រសិនបើលក្ខខណ្ឌខាងក្រោមត្រូវបានបំពេញ៖ ៥.១. នៅក្នុងព្រឹត្តិការណ៍នៃការសម្រេចចិត្តអវិជ្ជមានណាមួយដោយ Neighborhood ជាលទ្ធផលមានការផ្លាស់ប្តូរសិទ្ធិក្នុងកិច្ចសន្យារបស់អ្នកអនុវត្តដែលចូលរួម, Neighborhood ត្រូវជូនដំណឹងទៅអ្នកអនុវត្តដែលចូលរួមជាលាយលក្ខណ៍អក្សរអំពីហេតុផលសម្រាប់សកម្មភាពដែលបានស្នើឡើង ហើយអ្នកអនុវត្តដែលចូលរួមត្រូវផ្តល់ឱកាសឱ្យប្តឹងតវ៉ាចំពោះសកម្មភាពមុននឹងការអនុវត្តសកម្មភាពដែលបានស្នើឡើង។ អ្នកអនុវត្តដែលចូលរួមអាចលះបង់បាន។ Neighborhood ដំណើរការត្រឹមត្រូវជាលាយលក្ខណ៍អក្សរ។ នៅពេលណាមួយនឹងមិនមាន Neighborhood តម្រូវឱ្យអ្នកអនុវត្តវិជ្ជាជីវៈដែលចូលរួមរបស់ពួកគេលះបង់សិទ្ធិរបស់ពួកគេក្នុងការប្តឹងឧទ្ធរណ៍ជាលក្ខខណ្ឌនៃកិច្ចព្រមព្រៀងកិច្ចសន្យារបស់ពួកគេជាមួយ Neighborhood . ពេលណា Neighborhood មានហេតុផលសង្ស័យថាមានគ្រោះថ្នាក់ភ្លាមៗចំពោះសមាជិក Neighborhood និង/ឬផែនការត្រូវជូនដំណឹងជាបន្ទាន់ទៅនាយកផ្នែកសុខភាព Rhode Island ហើយនឹងចាត់វិធានការសមស្របដើម្បីការពារសមាជិក។ ៥.២. Neighborhood ត្រូវរក្សាដំណើរការបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍ផ្ទៃក្នុងសម្រាប់អ្នកអនុវត្តដែលចូលរួមដែលមានកំណត់ពេលវេលាសមហេតុផលសម្រាប់ការដោះស្រាយបណ្តឹងតវ៉ាផ្ទៃក្នុងនោះ។ 6. ការបញ្ចប់ការចូលរួមរបស់ខ្ញុំនៅក្នុង Neighborhood នឹងមិនប៉ះពាល់ដល់វិធីសាស្រ្តនៃការទូទាត់ កាត់បន្ថយ ឬបង្កើនចំនួននៃការទូទាត់សងដល់អ្នកផ្តល់សេវាដោយ Neighborhood សម្រាប់អ្នកជំងឺណាម្នាក់ក្នុងការព្យាបាលសកម្មសម្រាប់ស្ថានភាពវេជ្ជសាស្ត្រស្រួចស្រាវ នៅពេលដែលគ្រូពេទ្យចូលរួមរបស់អ្នកជំងឺបញ្ចប់ការចូលរួមជាមួយ Neighborhood រហូតដល់ការព្យាបាលសកម្មត្រូវបានបញ្ចប់ ឬប្រសិនបើមុននេះ មួយ (1) ឆ្នាំបន្ទាប់ពីការបញ្ចប់។ ក្នុងអំឡុងពេលនៃការព្យាបាលសកម្ម ខ្ញុំយល់ថាខ្ញុំនឹងនៅតែជាកម្មវត្ថុពាក់ព័ន្ធទាំងអស់។ Neighborhood គោលនយោបាយ និងនីតិវិធី រួមទាំង ប៉ុន្តែមិនកំណត់ចំពោះការផ្តល់សំណងទាំងអស់ ដែលកំណត់ការទទួលខុសត្រូវរបស់អ្នកជំងឺ។ 7. ខ្ញុំយល់ថាក្នុងនាមជាអ្នកចូលរួមអនុវត្តសម្រាប់ Neighborhood ខ្ញុំត្រូវតែគោរពតាមគោលការណ៍ក្រមសីលធម៌វេជ្ជសាស្រ្ត និងការអនុវត្តវិជ្ជាជីវៈ ដូចដែលបានសរសេរនៅក្នុងក្រុមប្រឹក្សាសមាគមវេជ្ជសាស្ត្រអាមេរិកសម្រាប់កិច្ចការក្រមសីលធម៌ និងយុត្តិធម៌ ដែលត្រូវបានធ្វើបច្ចុប្បន្នភាព និងចែកចាយជារៀងរាល់ឆ្នាំ។ 8. ខ្ញុំទទួលស្គាល់នោះ។ Neighborhood នឹងមានសិទ្ធិទាមទារការអនុលោមតាមកិច្ចព្រមព្រៀងរបស់ខ្ញុំ។ ព័ត៌មានអ្នកផ្តល់សេវាតួនាទីអ្នកផ្តល់សេវានៅទីតាំងនេះ *តួនាទីអ្នកផ្តល់សេវានៅទីតាំងនេះ *PCPអ្នកឯកទេសព័ត៌មានអំពីការអនុវត្តឈ្មោះការអនុវត្ត * អាស័យដ្ឋាននៃទីតាំងអនុវត្ត * អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាម័រអាមេរិកអារីហ្សូណារដ្ឋ Arkansasកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូConnecticutទីក្រុង Delawareស្រុកកូឡុំប៊ីផ្លរីដាហ្សកហ្ស៊ីកោះហ្គាំហាវ៉ៃអៃដាហូអ៊ីលីណយរដ្ឋ Indianaអាយអូវ៉ាកានសាសរដ្ឋ Kentuckyរដ្ឋ Louisianaរដ្ឋ Maineម៉ារីលែនម៉ាសាឈូសេតមីឈីហ្គែនមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមីសសួរីម៉ុនតាណានេប្រាស្ការដ្ឋណេវ៉ាដារដ្ឋ New Hampshireរដ្ឋ New Jerseyម៉ិកស៊ិកថ្មី។ញូវយ៉កខារ៉ូលីណាខាងជើងដាកូតាខាងជើងកោះម៉ារៀណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរីហ្គិនរដ្ឋ Pennsylvaniaព័រតូរីកូកោះរ៉ូដរដ្ឋ South Carolinaដាកូតាខាងត្បូងរដ្ឋ Tennesseeរដ្ឋតិចសាស់យូថាហ៍កោះវឺជីនរបស់សហរដ្ឋអាមេរិកវឺម៉ុនរដ្ឋ Virginiaវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ West Virginiaរដ្ឋ Wisconsinវីយ៉ូមីងកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអាមេរិកកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអឺរ៉ុបកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធប៉ាស៊ីហ្វិក រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ ព័ត៌មានអំពីអ្នកអនុវត្តដែលចូលរួមហត្ថលេខារបស់អ្នកអនុវត្តដែលចូលរួម *ឈ្មោះអ្នកហាត់ការដែលចូលរួម * ទីមួយ ចុងក្រោយ អ្នកចូលរួមអនុវត្ត NPI (ប្រភេទ I) * អ្នកអនុវត្តដែលចូលរួម CAQH# (ប្រសិនបើមាន) ខ្ញុំបញ្ជាក់ថាខ្ញុំបានចុះឈ្មោះជាមួយ Rhode Island Medicaid *ខ្ញុំបញ្ជាក់ថាខ្ញុំបានចុះឈ្មោះជាមួយ Rhode Island Medicaid *បាទទេកាលបរិច្ឆេទ * MM slash DD slash YYYY CAPTCHA