ទម្រង់ លាត ត្រដាង សម្រាប់ អង្គភាព អ្នក ផ្ដល់

a. សូមបំពេញទម្រង់ខាងក្រោម។ គ្រប់ វិស័យ ត្រូវ បាន តម្រូវ និង សម្ងាត់ ។

ខ. ចំណាំ ៖ ព័ត៌មាន ដែល បាន បញ្ចូល នៅ លើ ទំព័រ នេះ អាច ត្រូវ បាន រក្សា ទុក ដើម្បី អនុញ្ញាត ឲ្យ បញ្ចប់ នៅ ពេល ក្រោយ ។ សំណើ មិន ពេញលេញ នឹង ត្រូវ លុប ចេញ ដោយ ស្វ័យ ប្រវត្តិ ពី ប្រព័ន្ធ បន្ទាប់ ពី អសកម្ម រយៈ ពេល 30 ថ្ងៃ ។

គោលបំណង
បទ ប្បញ្ញត្តិ សហព័ន្ធ ដែល បាន កំណត់ នៅ ក្នុង 42 CFR Part 455 Subpart B តម្រូវ ឲ្យ អង្គ ភាព អ្នក ផ្តល់ សេវា ដែល កំពុង ចូល ឬ ធ្វើ កិច្ច ព្រម ព្រៀង អ្នក ផ្តល់ សេវា ឡើង វិញ ដើម្បី បង្ហាញ ដល់ អង្គ ការ ថែទាំ ដែល គ្រប់ គ្រង ដែល ចុះ កិច្ច សន្យា ជាមួយ ភ្នាក់ងារ វេជ្ជ សាស្ត្រ / វេជ្ជ សាស្ត្រ :
ក) ព័ត៌មានអំពីភាពជាម្ចាស់ និងការគ្រប់គ្រង,
ខ) ព័ត៌មានទាក់ទងនឹងការប្រកបអាជីវកម្ម និង
គ) ព័ត៌មាន អំពី បុគ្គល ដែល មាន ចំណាប់ អារម្មណ៍ ជា ម្ចាស់ ឬ ការ គ្រប់ គ្រង និង ត្រូវ បាន ផ្តន្ទា ទោស ពី បទ ឧក្រិដ្ឋ ដែល ទាក់ ទង ទៅ នឹង ការ ចូល រួម របស់ បុគ្គល នោះ នៅ ក្នុង Medicare, Medicaid ឬ កម្មវិធី សេវា Title XX។

ការ បំពេញ និង ការ ដាក់ ជូន Form លាត ត្រដាង នេះ គឺ ជា លក្ខខណ្ឌ នៃ ការ ចូល រួម ក្រោម កម្ម វិធី វេជ្ជ សាស្ត្រ របស់ Rhode Island និង ជា ផ្នែក មួយ នៃ កាតព្វកិច្ច កិច្ច សន្យា របស់ អ្នក ផ្តល់ សេវា ជាមួយ Neighborhood. ការ បរាជ័យ ក្នុង ការ ដាក់ ជូន ព័ត៌មាន ដែល បាន ស្នើ ឡើង អាច នាំ ឲ្យ មាន ការ បដិសេធ ដោយ Neighborhood ដើម្បី ចូល ទៅ ក្នុង កិច្ច ព្រម ព្រៀង ឬ កិច្ច សន្យា របស់ អ្នក ផ្តល់ សេវា ឬ បញ្ចប់ កិច្ច ព្រម ព្រៀង និង កិច្ច សន្យា របស់ អ្នក ផ្តល់ ដែល មាន ស្រាប់ ។

I. ការបង្ហាញពេលវេលា:
១. ការ បង្ហាញ ភាព ជា ម្ចាស់ និង ការ ត្រួត ពិនិត្យ គឺ គ្រោង Neighborhood:
ក) លើ Provider Entity ឬ Provider Person ដាក់ ពាក្យ ស្នើ សុំ អ្នក ផ្ដល់;
ខ) ស្តីពីការផ្តល់Entity ឬ Provider Person ប្រហារជីវិតនូវកិច្ចព្រមព្រៀងរបស់អ្នកផ្តល់;
គ) ក្នុងរយៈពេល ៣៥ ថ្ងៃនៃការស្នើសុំពីការិយាល័យប្រតិបត្តិនៃក្រសួងសុខាភិបាល និងសេវាកម្មមនុស្ស (EOHHS) របស់ Rhode Island
d) ពេល Neighborhood'ការស្នើសុំព័ត៌មានពី Provider Entity ឬ Provider Person សម្រាប់ផ្តល់សិទ្ធិឡើងវិញ/re-contracting; និង
e) នៅពេលមានការផ្លាស់ប្តូរព័ត៌មានសំខាន់ៗដែលទាមទារនៅលើទម្រង់បែបបទនេះ ឧទាហរណ៍៖ ការផ្លាស់ប្តូរម្ចាស់កម្មសិទ្ធិ ការបន្ថែមបុគ្គលិកគ្រប់គ្រងថ្មី ឬការផ្លាស់ប្តូរទីតាំងអាជីវកម្មរបស់អ្នក។

2. ការ បង្ហាញ ពី ជំនួញ អាជីវកម្ម គឺ គ្រោង Neighborhood ក្នុងរយៈពេល ៣៥ថ្ងៃនៃការស្នើសុំរបស់ EOHHS ឬសំណើរបស់អគ្គលេខាធិការដ្ឋាន។

៣. ការ លាតត្រដាង ពី ការ ផ្តន្ទាទោស បទឧក្រិដ្ឋ គឺ គ្រោង Neighborhood:
f) ស្តីពីការដាក់ពាក្យស្នើសុំអ្នកផ្គត់ផ្គង់;
g) ស្តីពីការអនុវត្តឡើងវិញនូវកិច្ចព្រមព្រៀងរបស់អ្នកផ្គត់ផ្គង់;
h) ពេល Neighborhood'ការស្នើសុំព័ត៌មានពី Provider Entity ឬ Provider Person សម្រាប់ផ្តល់សិទ្ធិឡើងវិញ/re-contracting; និង
i) នៅ ពេល ណា ដែល បាន សរសេរ សំណើ ដោយ EOHHS។

II. និយមន័យ៖
ក្រុម អ្នក អនុវត្ត ៖ អ្នក អនុវត្ត ការ ថែទាំ សុខភាព ពីរ ឬ ច្រើន នាក់ ដែល អនុវត្ត វិជ្ជាជីវៈ របស់ ខ្លួន នៅ ទីតាំង ទូទៅ ( មិន ថា ពួក គេ ចែក រំលែក អាគារ ទូទៅ ការ គាំទ្រ បុគ្គលិក ទូទៅ ឬ ឧបករណ៍ ទូទៅ ) ។

សមាជិកគ្រួសារភ្លាមៗ៖ ប្តីឬប្រពន្ធរបស់មនុស្សម្នាក់ មាតាបិតាធម្មជាតិ ឬកូនចិញ្ចឹម កូន ឬ បង ប្អូន; stepchild, stepbrother or stepister; ឪ-, ឪ-, កូន-, បុត្រ-, បងប្រុស- ឬ បងស្រីក្មេក; ជីដូនជីតា ឬ ចៅ ជីដូនជីតា ឬ ប្តីប្រពន្ធរបស់លោកយាយ ឬចៅជីដូនជីតា។

ចំណាប់ អារម្មណ៍ ជា ម្ចាស់ ដោយ ប្រយោល ៖ ចំណាប់ អារម្មណ៍ ជា ម្ចាស់ លើ អង្គ ភាព មួយ ដែល មាន ចំណាប់ អារម្មណ៍ ជា ម្ចាស់ ក្នុង អង្គ ភាព បង្ហាញ ។ ពាក្យ នេះ រួម មាន ចំណាប់ អារម្មណ៍ ជា ម្ចាស់ ទៅ លើ អង្គ ភាព ណា មួយ ដែល មាន ចំណាប់ អារម្មណ៍ លើ ភាព ជា ម្ចាស់ ដោយ ប្រយោល ទៅ លើ អង្គ ភាព លាត ត្រដាង ។

សមាជិក នៃ គ្រួសារ ៖ ដោយ គោរព បុគ្គល ម្នាក់ ដែល ពួកគេ កំពុង ចែកចាយ អាប់ឌែល ទូទៅ ជា ផ្នែក មួយ នៃ អង្គភាព គ្រួសារ តែ មួយ រួម ទាំង បុគ្គលិក ក្នុង ស្រុក និង អ្នក ផ្សេង ទៀត ដែល រស់ នៅ ជាមួយ គ្នា ជា អង្គ ភាព គ្រួសារ ។ អ្នកជួលបន្ទប់ ឬ ក្តារមិនត្រូវបានគេចាត់ទុកថាជាសមាជិកនៃគ្រួសារទេ។

ការបង្ហាញ Entity ផ្សេងទៀត ៖ Medicaid ផ្សេងទៀត ដែល បង្ហាញ ពី entity និង entity ណាមួយ ដែល មិន ចូលរួម ក្នុង Medicaid ប៉ុន្តែ ត្រូវ បាន តម្រូវ ឲ្យ បង្ហាញ នូវ ភាព ជា ម្ចាស់ និង ព័ត៌មាន គ្រប់គ្រង ជាក់លាក់ ដោយសារ តែ ការចូលរួម ក្នុង កម្មវិធី ណាមួយ ខាងក្រោម នេះ ៖
ក) មន្ទីពេទ្យណាដែលមានជំនាញខាងផ្នែកថែទាំ បរិក្ខារសុខភាពផ្ទះ មន្ទីរពិសោធន៍គ្លីនិកឯករាជ្យ មន្ទីរពិសោធន៍ជំងឺគ្រុនចាញ់ គ្លីនិកសុខភាពជនបទ ឬអង្គការថែទាំសុខភាពដែលចូលរួមក្នុង Medicare (Title XVIII);
ខ) ព័តមាន Medicare ណាមួយ ឬ អ្នក ដឹក ជញ្ជូន; និង
គ) អង្គភាពណាមួយ (ក្រៅពីអ្នកផ្តល់បុគ្គល ឬក្រុមអ្នកហាត់ការ) ដែល គ្រឿងសង្ហារិម ឬការរៀបចំសម្រាប់ការផ្តល់សេវាដែលទាក់ទងនឹងសុខភាពដែលខ្លួនអះអាងថា ទូទាត់ក្រោមផែនការ ឬកម្មវិធីណាមួយដែលបង្កើតឡើងក្រោមចំណងជើង V ឬ Title XX នៃច្បាប់។

ចំណាប់ អារម្មណ៍ ម្ចាស់ ៖ ការ កាន់ កាប់ ភាគ ហ៊ុន នៅ ក្នុង រាជ ធានី ភាគ ហ៊ុន ឬ ប្រាក់ ចំណេញ នៃ អង្គ ភាព បង្ហាញ ។

បុគ្គលដែលមានភាពជាម្ចាស់ ឬ Control Interest: បុគ្គល ឬសាជីវកម្មដែល:
ក) មានចំណាប់ អារម្មណ៍ ជា ម្ចាស់ សរុប 5 ភាគ រយ ឬ ច្រើន ជាង នេះ នៅ ក្នុង អង្គ ភាព លាត ត្រដាង ។
ខ) មាន ចំណាប់ អារម្មណ៍ ជា ម្ចាស់ ដោយ ប្រយោល ស្មើ នឹង ៥ ភាគរយ ឬ ច្រើន ជាង នេះ នៅ ក្នុង អង្គ ភាព លាត ត្រដាង។
គ) មាន ការ ផ្សំ គ្នា នៃ ផល ប្រយោជន៍ ម្ចាស់ ដោយ ផ្ទាល់ និង ប្រយោល ស្មើ នឹង 5 ភាគ រយ ឬ ច្រើន ជាង នេះ នៅ ក្នុង អង្គ ភាព លាត ត្រដាង ;
d) ជាម្ចាស់ចំណាប់ អារម្មណ៍ ៥ ភាគរយ ឬ ច្រើន ជាង នេះ ទៅ ទៀត ក្នុង កម្ចី ណា មួយ ការ ពិត នៃ ការ ទុក ចិត្ត កំណត់ ចំណាំ ឬ កាតព្វកិច្ច ផ្សេង ទៀត ដែល ធានា ដោយ អង្គ ភាព បង្ហាញ ប្រសិន បើ ប្រាក់ នោះ ស្មើ នឹង យ៉ាង ហោច ណាស់ ៥ ភាគ រយ នៃ តម្លៃ ទ្រព្យ សម្បត្តិ ឬ ទ្រព្យ សម្បត្តិ នៃ អង្គ ភាព លាត ត្រដាង។
e) ជា មន្ត្រី ឬ ជា នាយក អង្គភាព លាត ត្រដាង ដែល ត្រូវ បាន រៀបចំ ជា សាជីវកម្ម ឬ
f) គឺជាដៃគូមួយនៅក្នុងអង្គភាពដែលបង្ហាញពីភាពជាដៃគូរ។

ជំនួញអាជីវកម្មសំខាន់ៗ៖ ជំនួញអាជីវកម្ម ឬអាជីវកម្មណាមួយ ឬអាជីវកម្មស៊េរីដែលក្នុងកំឡុងឆ្នាំសារពើពន្ធណាមួយ លើសពី ២៥.០០០ដុល្លារ ឬ ៥ភាគរយនៃការចំណាយប្រតិបត្តិការសរុបរបស់អ្នកផ្គត់ផ្គង់។

Subcontractor:
ក) បុគ្គល ភ្នាក់ងារ ឬ អង្គការ ដែល អង្គភាព លាត ត្រដាង បាន ចុះ កិច្ច សន្យា ឬ ប្រគល់ មុខងារ គ្រប់គ្រង ឬ ភារកិច្ច មួយ ចំនួន របស់ ខ្លួន ក្នុង ការ ផ្តល់ ការ ថែទាំ វេជ្ជសាស្ត្រ ដល់ អ្នក ជំងឺ របស់ ខ្លួន។ ឬ
ខ) បុគ្គល ភ្នាក់ងារ ឬ អង្គការ ដែល ភ្នាក់ងារ សារពើពន្ធ បាន ចុះ កិច្ច សន្យា កិច្ច ព្រម ព្រៀង ទិញ ឬ ជួល ទ្រព្យ សម្បត្តិ ពិត ប្រាកដ (ឬ ជួល ទ្រព្យ សម្បត្តិ ពិត ប្រាកដ) ដើម្បី ទទួល បាន លំហ សម្ភារ សម្ភារៈ ឬ សេវា ដែល បាន ផ្ដល់ ឲ្យ នៅ ក្រោម កិច្ច ព្រម ព្រៀង Medicaid។

អ្នកផ្គត់ផ្គង់៖ បុគ្គល ភ្នាក់ងារ ឬអង្គការដែលក្រុមហ៊ុនផ្គត់ផ្គង់ទិញទំនិញ និងសេវាកម្មដែលប្រើប្រាស់ក្នុងការអនុវត្តភារកិច្ចរបស់ខ្លួនក្រោម Medicaid (ឧ. ការបោកគក់ពាណិជ្ជកម្ម, រោងចក្រផលិតគ្រែពេទ្យ, ឬក្រុមហ៊ុនឱសថស្ថាន) ។

Wholly Owned Supplier: ជា អ្នក ផ្គត់ផ្គង់ ដែល មាន ចំណាប់ អារម្មណ៍ លើ ភាព ជា ម្ចាស់ សរុប ត្រូវ បាន កាន់ កាប់ ដោយ អ្នក ផ្ដល់ ឬ ដោយ បុគ្គល(s) ឬ អង្គភាព ផ្សេងៗ ទៀត ដែល មាន ភាព ជា ម្ចាស់ ឬ ការ គ្រប់គ្រង ចំណាប់ អារម្មណ៍ លើ អ្នក ផ្ដល់។

ដើម្បីចូលរួម Neighborhood, ការបង្ហាញព័ត៌មានម្ចាស់កម្មសិទ្ធិរបស់អ្នកត្រូវបានទាមទារដោយមជ្ឈមណ្ឌលសម្រាប់សេវាកម្មឱសថនិងឱសថ (CMS) ក្រសួងសុខាភិបាលនិងសេវាកម្មមនុស្ស (HHS) របស់សហរដ្ឋអាមេរិក of Rhode Island ការិយាល័យប្រតិបត្តិនៃក្រសួងសុខាភិបាល និងសេវាកម្មមនុស្ស (EOHHS) និង 42 CFR Part 455.104-106។ ប្រសិន បើ អ្នក ជា អ្នក ផ្ដល់ Entity ដែល ចូល រួម រួច ហើយ Neighborhoodការបញ្ចប់ទម្រង់បែបបទនេះ គឺតម្រូវឲ្យជាផ្នែកមួយនៃដំណើរការដែលមានភាពជឿជាក់ឡើងវិញ ដើម្បីបន្តការចូលរួមរបស់អ្នកជាមួយ Neighborhood.

ទិស៖ ប្រើទម្រង់បែបបទនេះប្រសិនបើអ្នកកំពុងដាក់ពាក្យសុំសម្រាប់ការចូលរួមបណ្តាញជា Provider Entity (a Medicare/Medicaid provider-other than a individual practitioner or group of practitioners, or a fiscal agent) ប្រសិនបើអ្នកមានលក្ខខ័ណ្ឌឡើងវិញឬការចុះកិច្ចសន្យាឡើងវិញនូវ Provider Entity ឬប្រសិនបើមានការផ្លាស់ប្តូរគួរឱ្យកត់សម្គាល់ទៅលើព័ត៌មានដែលត្រូវការនៅលើទម្រង់នេះឧទាហរណ៍: ការផ្លាស់ប្តូរម្ចាស់ភាគហ៊ុន, ឬប្រសិនបើមានការផ្លាស់ប្តូរគួរឱ្យកត់សម្គាល់ទៅលើព័ត៌មានដែលត្រូវការនៅលើទម្រង់នេះឧទាហរណ៍: ការផ្លាស់ប្តូរម្ចាស់ភាគហ៊ុន, ការបន្ថែមបុគ្គលិកគ្រប់គ្រងថ្មី ឬការផ្លាស់ប្តូរទីតាំងអាជីវកម្មរបស់អ្នក។ អ្នកផ្តល់ Entity គឺជាអង្គភាពអាជីវកម្មមួយ មានន័យថាជាភាពជាដៃគូ ឬសាជីវកម្មដែលផ្តល់នូវសេវាកម្មដែលគ្របដណ្តប់ដល់ Neighborhood សមាជិក។ សូម ឆ្លើយ សំណួរ ទាំង អស់ ដូច កាល បរិច្ឆេទ បច្ចុប្បន្ន ។ ប្រសិនបើសំណួរមួយមិនអាចអនុវត្តបាន សូមឆ្លើយតបជាមួយនឹង "N/A" សម្រាប់សំណួរនោះ។ គ្មាន សំនួរ ណា គួរ ទុក ទទេ ឡើយ ។

I. អត្តសញ្ញាណប័ណ្ណព័ត៌មាន*:

II. ចំណាប់អារម្មណ៍ម្ចាស់ និងត្រួតពិនិត្យ*:

ចំណាប់អាពាធ និងត្រួតពិនិត្យ/ព័ត៌មាន ផ្តន្ទា ទោសព្រហ្មទណ្ឌ៖
ម្ចាស់កម្មសិទ្ធិ គឺជាបុគ្គល ឬអង្គភាពអាជីវកម្ម ដែលជាម្ចាស់ភាគហ៊ុន ៥% ឬច្រើនជាងនេះនៃទ្រព្យសកម្ម ភាគហ៊ុន ឬប្រាក់ចំណេញរបស់អ្នកផ្តល់ Entity (សូមមើល 42 CFR § 455.102 ស្តីអំពីរបៀបកំណត់នូវភាពជាម្ចាស់ ឬភាគរយត្រួតពិនិត្យ)។ ភាពជាម្ចាស់នេះ ៥% ឬច្រើនជាងនេះ អាចជា Direct ឬ Indirect (សូមមើលនិយមន័យ) ។ ក្រៅ ពី ភាព ជា ម្ចាស់ ភាគ ហ៊ុន ម្ចាស់ ក៏ ជា បុគ្គល ដែល មាន កាតព្វកិច្ច ស្រប ច្បាប់ ដូច ជា ប្រាក់ កម្ចី ឬ ប្រាក់ កម្ចី ដែល ធានា សុវត្ថិភាព ដោយ ទ្រព្យ សម្បត្តិ របស់ អ្នក ផ្តល់ Entity ផង ដែរ ។

មនុស្ស ម្នាក់ ដែល មាន Control Interest គឺ ជា មនុស្ស ម្នាក់ ដែល ដឹក នាំ អង្គ ការ ផ្តល់ អាជ្ញា កណ្តាល និង រួម មាន នាយក ក្រុម ហ៊ុន Trustees និង មន្ត្រី នៃ សាជីវកម្ម និង ដៃ គូ ក្នុង ភាព ជា ដៃ គូ ។

បុគ្គលិកគ្រប់គ្រងគឺជាអ្នកគ្រប់គ្រងទូទៅអ្នកគ្រប់គ្រងអាជីវកម្មអ្នកគ្រប់គ្រង នាយក ឬបុគ្គលផ្សេងទៀតដែលអនុវត្តប្រតិបត្តិការឬការគ្រប់គ្រងអ្នកគ្រប់គ្រងឬអ្នកគ្រប់គ្រងឬអ្នកដែលដឹកនាំដោយផ្ទាល់ឬដោយប្រយោលលើប្រតិបត្តិការប្រចាំថ្ងៃសម្រាប់អ្នកផ្តល់Entity។

ភ្នាក់ងារ គឺ ជា មនុស្ស ណា ម្នាក់ ដែល ត្រូវ បាន ប្រគល់ សិទ្ធិ អំណាច ឲ្យ គោរព ឬ ធ្វើ សកម្ម ភាព ជំនួស ឲ្យ អង្គ ការ ផ្តល់ ជំនួយ ។

គ. សំណួរជាក់លាក់

III. ជំនួញអាជីវកម្ម

ការ ដាក់ ជូន ទម្រង់ នេះ មិន ធានា ការ ចូល រួម ក្នុង ទម្រង់ នេះ ទេ Neighborhood ផែនការសុខភាព of Rhode Island បណ្តាញ។