ទម្រង់បង្ហាញព័ត៌មានសម្រាប់អង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា ក. សូមបំពេញទម្រង់ខាងក្រោម។ វាលទាំងអស់ត្រូវបានទាមទារ និងសម្ងាត់។ ខ. ចំណាំ៖ ព័ត៌មានដែលបានបញ្ចូលនៅលើទំព័រនេះអាចត្រូវបានរក្សាទុក ដើម្បីអនុញ្ញាតឱ្យបញ្ចប់នៅពេលក្រោយ។ សំណើមិនពេញលេញនឹងត្រូវបានលុបដោយស្វ័យប្រវត្តិពីប្រព័ន្ធបន្ទាប់ពីអសកម្មរយៈពេល 30 ថ្ងៃ។ គោលបំណង បទប្បញ្ញត្តិរបស់សហព័ន្ធដែលមានចែងក្នុង 42 CFR Part 455 Subpart B តម្រូវឱ្យ អង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា ដែលកំពុងចូល ឬបន្តកិច្ចព្រមព្រៀងអ្នកផ្តល់សេវាដើម្បីបង្ហាញដល់អង្គការថែទាំដែលត្រូវបានគ្រប់គ្រងដែលចុះកិច្ចសន្យាជាមួយទីភ្នាក់ងារ Medicare/Medicaid៖ ក) ព័ត៌មានស្តីពីកម្មសិទ្ធិ និងការគ្រប់គ្រង ខ) ព័ត៌មានទាក់ទងនឹងប្រតិបត្តិការអាជីវកម្ម និង គ) ព័ត៌មានអំពីបុគ្គលដែលមានកម្មសិទ្ធិ ឬគ្រប់គ្រងការប្រាក់ ហើយត្រូវបានកាត់ទោសពីបទឧក្រិដ្ឋទាក់ទងនឹងការចូលរួមរបស់បុគ្គលនោះនៅក្នុង Medicare, Medicaid ឬកម្មវិធីសេវាកម្ម Title XX ។ ការបំពេញ និងការបញ្ជូនទម្រង់បែបបទបង្ហាញព័ត៌មាននេះគឺជាលក្ខខណ្ឌនៃការចូលរួមនៅក្រោមកម្មវិធី Medicaid របស់ Rhode Island ហើយក៏ជាផ្នែកនៃកាតព្វកិច្ចកិច្ចសន្យារបស់អ្នកផ្តល់សេវាជាមួយ Neighborhood . ការខកខានក្នុងការបញ្ជូនព័ត៌មានដែលបានស្នើសុំអាចបណ្តាលឱ្យមានការបដិសេធដោយ Neighborhood ដើម្បីចូលទៅក្នុងកិច្ចព្រមព្រៀងអ្នកផ្តល់សេវា ឬកិច្ចសន្យា ឬនៅក្នុងការបញ្ចប់កិច្ចព្រមព្រៀង និងកិច្ចសន្យាអ្នកផ្តល់សេវាដែលមានស្រាប់។ I. កំណត់ពេលវេលាបង្ហាញ៖ 1. ការលាតត្រដាងនៃភាពជាម្ចាស់និងការត្រួតពិនិត្យគឺដោយសារតែ Neighborhood : ក) លើអង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា ឬអ្នកផ្តល់សេវាដែលដាក់ពាក្យស្នើសុំអ្នកផ្តល់សេវា។ ខ) លើអង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា ឬអ្នកផ្តល់សេវា ដែលអនុវត្តកិច្ចព្រមព្រៀងអ្នកផ្តល់សេវា។ គ) ក្នុងរយៈពេល 35 ថ្ងៃបន្ទាប់ពីការស្នើសុំពីការិយាល័យប្រតិបត្តិសុខភាព និងសេវាមនុស្សរបស់ Rhode Island' (EOHHS); ឃ) លើ Neighborhood សំណើរសុំព័ត៌មានពីអង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា ឬអ្នកផ្តល់សេវាសម្រាប់ការបញ្ជាក់អត្តសញ្ញាណឡើងវិញ/ការចុះកិច្ចសន្យាឡើងវិញ។ និង ង) នៅពេលដែលមានការផ្លាស់ប្តូរសំខាន់ៗចំពោះព័ត៌មានដែលត្រូវការនៅលើទម្រង់បែបបទនេះ ឧទាហរណ៍៖ ការផ្លាស់ប្តូរកម្មសិទ្ធិ ការបន្ថែមបុគ្គលិកគ្រប់គ្រងថ្មី ឬការផ្លាស់ប្តូរទីតាំងអាជីវកម្មរបស់អ្នក។ 2. ការលាតត្រដាងនៃប្រតិបត្តិការអាជីវកម្មគឺដោយសារតែ Neighborhood ក្នុងរយៈពេល 35 ថ្ងៃបន្ទាប់ពីការស្នើសុំរបស់ EOHHS ឬសំណើរបស់លេខាធិការ។ 3. ការលាតត្រដាងនៃការផ្តន្ទាទោសព្រហ្មទណ្ឌគឺដោយសារតែ Neighborhood : f) នៅពេលដាក់ពាក្យស្នើសុំអ្នកផ្តល់សេវា; g) នៅពេលអនុវត្តការបន្តកិច្ចព្រមព្រៀងអ្នកផ្តល់សេវា; h) លើ Neighborhood សំណើរសុំព័ត៌មានពីអង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា ឬអ្នកផ្តល់សេវាសម្រាប់ការបញ្ជាក់អត្តសញ្ញាណឡើងវិញ/ការចុះកិច្ចសន្យាឡើងវិញ។ និង i) នៅពេលណាមួយតាមការស្នើសុំជាលាយលក្ខណ៍អក្សរដោយ EOHHS ។ II. និយមន័យ៖ ក្រុមអ្នកប្រកបរបរ៖ គ្រូពេទ្យថែទាំសុខភាពពីរនាក់ ឬច្រើននាក់ដែលប្រកបវិជ្ជាជីវៈរបស់ពួកគេនៅទីតាំងរួម (ថាតើពួកគេចែករំលែកគ្រឿងបរិក្ខារទូទៅ បុគ្គលិកជំនួយទូទៅ ឬឧបករណ៍ទូទៅឬក៏អត់)។ សមាជិកគ្រួសារបន្ទាន់៖ ប្តី ឬប្រពន្ធរបស់បុគ្គល; ធម្មជាតិឬឪពុកម្តាយចិញ្ចឹម; កូនឬបងប្អូនបង្កើត; កូនប្រសា បងប្អូនបង្កើត ឬ បងប្អូនបង្កើត; ឪពុក - ម្តាយ - កូនស្រី - កូនប្រុស - បងប្អូនប្រុសឬប្អូនថ្លៃ; ជីតាឬចៅ; ឬប្តីប្រពន្ធរបស់ជីតាឬចៅ។ ការប្រាក់កម្មសិទ្ធិដោយប្រយោល៖ ផលប្រយោជន៍កម្មសិទ្ធិនៅក្នុងអង្គភាពដែលមានផលប្រយោជន៍កម្មសិទ្ធិនៅក្នុងអង្គភាពដែលបង្ហាញ។ ពាក្យនេះរួមបញ្ចូលការចាប់អារម្មណ៍លើកម្មសិទ្ធិនៅក្នុងអង្គភាពណាមួយដែលមានផលប្រយោជន៍កម្មសិទ្ធិដោយប្រយោលនៅក្នុងអង្គភាពដែលបង្ហាញ។ សមាជិកនៃគ្រួសារ៖ ទាក់ទងនឹងបុគ្គល បុគ្គលណាមួយដែលពួកគេកំពុងរស់នៅរួមគ្នាជាផ្នែកនៃអង្គភាពគ្រួសារតែមួយ រួមទាំងបុគ្គលិកតាមផ្ទះ និងអ្នកផ្សេងទៀតដែលរស់នៅជាមួយគ្នាជាអង្គភាពគ្រួសារ។ អ្នកជួលបន្ទប់ ឬអ្នកជិះទូក មិនត្រូវបានចាត់ទុកថាជាសមាជិកនៃគ្រួសារទេ។ អង្គភាពបញ្ចេញព័ត៌មានផ្សេងទៀត៖ អង្គភាពបញ្ចេញព័ត៌មាន Medicaid ផ្សេងទៀត និងអង្គភាពណាមួយដែលមិនចូលរួមក្នុង Medicaid ប៉ុន្តែត្រូវបានតម្រូវឱ្យបញ្ចេញព័ត៌មានអំពីកម្មសិទ្ធិ និងការគ្រប់គ្រងមួយចំនួន ដោយសារតែការចូលរួមក្នុងកម្មវិធីណាមួយខាងក្រោម៖ ក) មន្ទីរពេទ្យណាមួយ កន្លែងគិលានុបដ្ឋាយិកាជំនាញ ភ្នាក់ងារសុខភាពតាមផ្ទះ មន្ទីរពិសោធន៍គ្លីនិកឯករាជ្យ កន្លែងព្យាបាលជំងឺតម្រងនោម គ្លីនិកសុខភាពជនបទ ឬអង្គការថែទាំសុខភាពដែលចូលរួមក្នុង Medicare (Title XVIII); ខ) អន្តរការី Medicare ឬក្រុមហ៊ុនដឹកជញ្ជូនណាមួយ; និង គ) អង្គភាពណាមួយ (ក្រៅពីអ្នកផ្តល់សេវាបុគ្គល ឬក្រុមអ្នកអនុវត្ត) ដែលផ្តល់ ឬរៀបចំសម្រាប់ការផ្តល់សេវាទាក់ទងនឹងសុខភាព ដែលខ្លួនទាមទារការទូទាត់ក្រោមគម្រោង ឬកម្មវិធីណាមួយដែលបានបង្កើតឡើងក្រោមចំណងជើងទី V ឬចំណងជើងទី XX នៃច្បាប់។ ការប្រាក់កម្មសិទ្ធិ៖ ការកាន់កាប់ភាគហ៊ុននៅក្នុងរដ្ឋធានី ភាគហ៊ុន ឬប្រាក់ចំណេញរបស់អង្គភាពបញ្ចេញ។ បុគ្គលដែលមានកម្មសិទ្ធិ ឬគ្រប់គ្រងផលប្រយោជន៍៖ បុគ្គល ឬសាជីវកម្មដែល៖ ក) មានការប្រាក់កម្មសិទ្ធិសរុបចំនួន 5 ភាគរយ ឬច្រើនជាងនេះនៅក្នុងអង្គភាពដែលបង្ហាញ។ ខ) មានការប្រាក់កម្មសិទ្ធិដោយប្រយោលស្មើនឹង 5 ភាគរយ ឬច្រើនជាងនេះនៅក្នុងអង្គភាពបញ្ចេញព័ត៌មាន។ គ) មានការរួមបញ្ចូលគ្នានៃផលប្រយោជន៍កម្មសិទ្ធិផ្ទាល់ និងដោយប្រយោលស្មើនឹង 5 ភាគរយ ឬច្រើនជាងនេះនៅក្នុងអង្គភាពដែលបង្ហាញ។ ឃ) កាន់កាប់ការប្រាក់ 5 ភាគរយ ឬច្រើនជាងនេះនៅក្នុងហ៊ីប៉ូតែក ប័ណ្ណទុកចិត្ត កំណត់ចំណាំ ឬកាតព្វកិច្ចផ្សេងទៀតដែលធានាដោយអង្គភាពបង្ហាញ ប្រសិនបើការប្រាក់នោះស្មើនឹងយ៉ាងហោចណាស់ 5 ភាគរយនៃតម្លៃនៃទ្រព្យសម្បត្តិ ឬទ្រព្យសម្បត្តិរបស់អង្គភាពដែលបង្ហាញ។ ង) គឺជាមន្ត្រី ឬនាយកនៃអង្គភាពបញ្ចេញព័ត៌មានដែលត្រូវបានរៀបចំជាសាជីវកម្ម។ ឬ f) គឺជាដៃគូនៅក្នុងអង្គភាពបញ្ចេញព័ត៌មានដែលត្រូវបានរៀបចំជាដៃគូ។ ប្រតិបត្តិការអាជីវកម្មសំខាន់ៗ៖ ប្រតិបត្តិការអាជីវកម្មណាមួយ ឬប្រតិបត្តិការជាបន្តបន្ទាប់ដែលក្នុងអំឡុងឆ្នាំសារពើពន្ធណាមួយលើសពីចំនួនតិចជាង $25,000 ឬ 5 ភាគរយនៃការចំណាយប្រតិបត្តិការសរុបរបស់អ្នកផ្តល់សេវា។ អ្នកម៉ៅការបន្ត៖ ក) បុគ្គល ទីភ្នាក់ងារ ឬអង្គការដែលអង្គភាពបញ្ចេញព័ត៌មានបានចុះកិច្ចសន្យា ឬផ្ទេរសិទ្ធិមួយចំនួននៃមុខងារគ្រប់គ្រងរបស់ខ្លួន ឬទំនួលខុសត្រូវក្នុងការផ្តល់ការថែទាំវេជ្ជសាស្រ្តដល់អ្នកជំងឺរបស់ខ្លួន។ ឬ ខ) បុគ្គល ទីភ្នាក់ងារ ឬអង្គការដែលភ្នាក់ងារសារពើពន្ធបានចុះកិច្ចសន្យា កិច្ចព្រមព្រៀង បញ្ជាទិញ ឬការជួល (ឬការជួលអចលនទ្រព្យ) ដើម្បីទទួលបានកន្លែង ការផ្គត់ផ្គង់ បរិក្ខារ ឬសេវាកម្មដែលផ្តល់នៅក្រោមកិច្ចព្រមព្រៀង Medicaid ។ អ្នកផ្គត់ផ្គង់៖ បុគ្គល ទីភ្នាក់ងារ ឬអង្គការដែលអ្នកផ្តល់សេវាទិញទំនិញ និងសេវាកម្មដែលប្រើក្នុងការអនុវត្តការទទួលខុសត្រូវរបស់ខ្លួនក្រោម Medicaid (ឧ. បោកគក់ពាណិជ្ជកម្ម ក្រុមហ៊ុនផលិតគ្រែមន្ទីរពេទ្យ ឬក្រុមហ៊ុនឱសថ)។ អ្នកផ្គត់ផ្គង់ដែលមានកម្មសិទ្ធិទាំងស្រុង៖ អ្នកផ្គត់ផ្គង់ដែលមានការប្រាក់កម្មសិទ្ធិសរុបត្រូវបានកាន់កាប់ដោយអ្នកផ្តល់សេវា ឬដោយបុគ្គល ឬអង្គភាពផ្សេងទៀតដែលមានកម្មសិទ្ធិ ឬគ្រប់គ្រងការចាប់អារម្មណ៍លើអ្នកផ្តល់សេវា។ ដើម្បីចូលរួមជាមួយ Neighborhood ការបង្ហាញព័ត៌មាននៃភាពជាម្ចាស់របស់អ្នកគឺត្រូវបានទាមទារដោយមជ្ឈមណ្ឌលសម្រាប់សេវា Medicare និង Medicaid (CMS) នាយកដ្ឋានសុខភាព និងសេវាមនុស្សរបស់សហរដ្ឋអាមេរិក (HHS) រដ្ឋ of Rhode Island ការិយាល័យប្រតិបត្តិនៃសុខភាព និងសេវាមនុស្ស (EOHHS) និង 42 CFR ផ្នែក 455.104-106 ។ ប្រសិនបើអ្នកគឺជា អ្នកផ្តល់សេវា ដែលចូលរួមរួចហើយជាមួយ Neighborhood ការបំពេញទម្រង់បែបបទនេះត្រូវបានទាមទារជាផ្នែកនៃដំណើរការបញ្ជាក់អត្តសញ្ញាណឡើងវិញ ដើម្បីបន្តការចូលរួមរបស់អ្នកជាមួយ Neighborhood . ការណែនាំ៖ ប្រើទម្រង់បែបបទនេះ ប្រសិនបើអ្នកកំពុងដាក់ពាក្យសុំការចូលរួមបណ្តាញជា អង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា (អ្នកផ្តល់សេវា Medicare/Medicaid - ក្រៅពីអ្នកអនុវត្តបុគ្គល ឬក្រុមអ្នកអនុវត្ត ឬភ្នាក់ងារសារពើពន្ធ) ប្រសិនបើអ្នកកំពុងផ្តល់អត្តសញ្ញាណប័ណ្ណសារជាថ្មី ឬចុះកិច្ចសន្យាឡើងវិញ។ អង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា ឬប្រសិនបើមានការផ្លាស់ប្តូរសំខាន់ៗចំពោះព័ត៌មានដែលត្រូវការនៅលើទម្រង់បែបបទនេះ ឧទាហរណ៍៖ ការផ្លាស់ប្តូរកម្មសិទ្ធិ ការបន្ថែមបុគ្គលិកគ្រប់គ្រងថ្មី ឬការផ្លាស់ប្តូរទីតាំងអាជីវកម្មរបស់អ្នក។ អង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា គឺជាអង្គភាពអាជីវកម្ម ពោលគឺភាពជាដៃគូ ឬសាជីវកម្មដែលផ្តល់សេវារ៉ាប់រងដល់ Neighborhood សមាជិក។ សូមឆ្លើយសំណួរទាំងអស់គិតត្រឹមកាលបរិច្ឆេទបច្ចុប្បន្ន។ ប្រសិនបើសំណួរមិនអាចអនុវត្តបាន សូមឆ្លើយតបជាមួយ "N/A" សម្រាប់សំណួរនោះ។ គ្មានសំណួរគួរត្រូវបានទុកឱ្យនៅទទេ។ I. កំណត់អត្តសញ្ញាណព័ត៌មាន*៖ កំណត់អត្តសញ្ញាណព័ត៌មានឈ្មោះអង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា * អ្នកផ្តល់សេវាធ្វើការឱ្យអ្នកណា។ ប្រសិនបើអ្នកជាកម្មសិទ្ធិផ្តាច់មុខ ចូររាយខ្លួនអ្នកថាជាអង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវាអាសយដ្ឋានអង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា * អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាម័រអាមេរិកអារីហ្សូណារដ្ឋ Arkansasកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូConnecticutទីក្រុង Delawareស្រុកកូឡុំប៊ីផ្លរីដាហ្សកហ្ស៊ីកោះហ្គាំហាវ៉ៃអៃដាហូអ៊ីលីណយរដ្ឋ Indianaអាយអូវ៉ាកានសាសរដ្ឋ Kentuckyរដ្ឋ Louisianaរដ្ឋ Maineម៉ារីលែនម៉ាសាឈូសេតមីឈីហ្គែនមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមីសសួរីម៉ុនតាណានេប្រាស្ការដ្ឋណេវ៉ាដារដ្ឋ New Hampshireរដ្ឋ New Jerseyម៉ិកស៊ិកថ្មី។ញូវយ៉កខារ៉ូលីណាខាងជើងដាកូតាខាងជើងកោះម៉ារៀណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរីហ្គិនរដ្ឋ Pennsylvaniaព័រតូរីកូកោះរ៉ូដរដ្ឋ South Carolinaដាកូតាខាងត្បូងរដ្ឋ Tennesseeរដ្ឋតិចសាស់យូថាហ៍កោះវឺជីនរបស់សហរដ្ឋអាមេរិកវឺម៉ុនរដ្ឋ Virginiaវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ West Virginiaរដ្ឋ Wisconsinវីយ៉ូមីងកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអាមេរិកកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអឺរ៉ុបកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធប៉ាស៊ីហ្វិក រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ នីតិបុគ្គលត្រូវតែផ្តល់អាសយដ្ឋានអាជីវកម្មចម្បងរបស់ពួកគេ គ្រប់ទីតាំងអាជីវកម្ម និងអាសយដ្ឋានប្រអប់សំបុត្រយន្តហោះ តាមដែលអាចអនុវត្តបាន។អង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា DBA ប្រសិនបើខុសពីឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវាTIN អង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា * អង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា NPI (ប្រភេទ II) * លេខសម្គាល់អង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា Medicaid/Medicare # * អ្នកទំនាក់ទំនងអង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា * ទូរស័ព្ទអង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា * II. កម្មសិទ្ធិ និងការគ្រប់គ្រងការប្រាក់*៖ ព័ត៌មានអំពីកម្មសិទ្ធិ និងការគ្រប់គ្រងការប្រាក់/ការផ្តន្ទាទោសព្រហ្មទណ្ឌ៖ ម្ចាស់ គឺជាបុគ្គល ឬអង្គភាពអាជីវកម្មដែលកាន់កាប់ 5% ឬច្រើនជាងនេះនៃទ្រព្យសកម្ម ភាគហ៊ុន ឬប្រាក់ចំណេញនៃ អង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា (សូមមើល 42 CFR §455.102 អំពីរបៀបកំណត់ភាពជាម្ចាស់ ឬភាគរយគ្រប់គ្រង)។ កម្មសិទ្ធិ 5% ឬច្រើនជាងនេះអាចជា ដោយផ្ទាល់ ឬ ដោយប្រយោល (សូមមើលនិយមន័យ)។ បន្ថែមពីលើភាពជាម្ចាស់ភាគហ៊ុន ម្ចាស់ភាគហ៊ុន ក៏ជាបុគ្គលដែលជាម្ចាស់កាតព្វកិច្ចផ្លូវច្បាប់ដូចជាកម្ចីទិញផ្ទះ ឬកម្ចីដែលត្រូវបានធានាដោយទ្រព្យសម្បត្តិរបស់ អង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា។ បុគ្គលដែលមាន ការចាប់អារម្មណ៍លើការគ្រប់គ្រង គឺជាអ្នកដែលដឹកនាំ អង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា និងរួមបញ្ចូលទាំងនាយក ភ្នាក់ងារ និងមន្ត្រីនៃសាជីវកម្ម និងដៃគូក្នុងភាពជាដៃគូ។ និយោជិតគ្រប់គ្រង គឺជា អ្នកគ្រប់គ្រងទូទៅ អ្នកគ្រប់គ្រងអាជីវកម្ម អ្នកគ្រប់គ្រង នាយក ឬបុគ្គលផ្សេងទៀតដែលអនុវត្តការគ្រប់គ្រងប្រតិបត្តិការ ឬអ្នកគ្រប់គ្រង ឬអ្នកដែលធ្វើប្រតិបត្តិការប្រចាំថ្ងៃដោយផ្ទាល់ ឬដោយប្រយោល សម្រាប់ អង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា។ ភ្នាក់ងារ គឺជាបុគ្គលណាម្នាក់ដែលត្រូវបានផ្ទេរសិទ្ធិឱ្យបំពេញកាតព្វកិច្ច ឬធ្វើសកម្មភាពក្នុងនាម អង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា។ ការណែនាំ៖ សូមផ្តល់ព័ត៌មានខាងក្រោមសម្រាប់បុគ្គលដែលជាម្ចាស់ បុគ្គលដែលមានចំណាប់អារម្មណ៍លើការគ្រប់គ្រង គ្រប់គ្រងបុគ្គលិក និងភ្នាក់ងារនៃអង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវាក. បញ្ជីមេបុគ្គលឈ្មោះ*ដើមកណ្តាលនាមត្រកូល*ថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត (DOB)*សន្តិសុខសង្គម #*NPI #FTINកម្មសិទ្ធិ %*អាស័យដ្ឋាន 1*អាស័យដ្ឋាន ២ទីក្រុង*រដ្ឋ*លេខកូដប្រៃសណីយ៍* ប្រសិនបើបុគ្គលម្នាក់ត្រូវបានកំណត់ថាជាការប្រកួតវិជ្ជមានដែលមានសក្តានុពលក្នុងអំឡុងពេល Neighborhood ដំណើរការរបស់ការត្រួតពិនិត្យការមិនរាប់បញ្ចូលពីការចូលរួមក្នុងកម្មវិធីថែទាំសុខភាពរបស់សហព័ន្ធ ហើយមិនបានផ្តល់លេខសន្តិសុខសង្គម បុគ្គលនោះនឹងត្រូវបានស្នើសុំឱ្យផ្តល់ព័ត៌មានបន្ថែមដូចជាលេខសន្តិសុខសង្គម ដើម្បីធ្វើឱ្យការប្រកួតមានសុពលភាពបន្ថែមទៀត។ការណែនាំ៖ សូមផ្តល់ព័ត៌មានខាងក្រោមសម្រាប់អង្គភាពដែលជាម្ចាស់ បុគ្គលដែលមានចំណាប់អារម្មណ៍លើការគ្រប់គ្រង គ្រប់គ្រងបុគ្គលិក និងភ្នាក់ងារនៃអង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា។ខ. បញ្ជីមេរបស់អង្គភាពឈ្មោះអង្គភាព*លេខសម្គាល់ពន្ធសហព័ន្ធ #*NPIអាស័យដ្ឋាន 1*អាស័យដ្ឋាន ២ទីក្រុង*រដ្ឋ*លេខកូដប្រៃសណីយ៍* គ. សំណួរជាក់លាក់ 1. តើបុគ្គលណាម្នាក់នៅក្នុង Master List ទាក់ទងនឹងបុគ្គលផ្សេងទៀតនៅក្នុង Master List ជាប្តីប្រពន្ធ ឪពុកម្តាយ កូន ឬបងប្អូនបង្កើតដែរឬទេ? *1. តើបុគ្គលណាម្នាក់នៅក្នុង Master List ទាក់ទងនឹងបុគ្គលផ្សេងទៀតនៅក្នុង Master List ជាប្តីប្រពន្ធ ឪពុកម្តាយ កូន ឬបងប្អូនបង្កើតដែរឬទេ? *បាទទេប្រសិនបើបាទ/ចាស សូមរាយបញ្ជីបុគ្គល និងចង្អុលបង្ហាញទំនាក់ទំនង។ *ឈ្មោះបុគ្គល ១ទំនាក់ទំនង 2. តើបុគ្គល ឬអង្គភាពណាមួយនៅក្នុងបញ្ជីមេមានកម្មសិទ្ធិ ឬគ្រប់គ្រងការចាប់អារម្មណ៍នៅក្នុងអង្គភាពបញ្ចេញព័ត៌មានផ្សេងទៀត (សូមមើលនិយមន័យ)? *2. តើបុគ្គល ឬអង្គភាពណាមួយនៅក្នុងបញ្ជីមេមានកម្មសិទ្ធិ ឬគ្រប់គ្រងការចាប់អារម្មណ៍នៅក្នុងអង្គភាពបញ្ចេញព័ត៌មានផ្សេងទៀត (សូមមើលនិយមន័យ)? *បាទទេបើបាទ/ចាស សូមផ្តល់ព័ត៌មានដែលស្នើរសុំខាងក្រោម៖ *ឈ្មោះ (ក្នុងបញ្ជីមេ)ឈ្មោះអង្គភាពបញ្ចេញផ្សេងទៀត។% ការប្រាក់អាសយដ្ឋានអង្គភាពបញ្ចេញផ្សេងទៀត។ (នីតិបុគ្គលត្រូវតែផ្តល់ជាអាស័យដ្ឋានអាជីវកម្មចម្បងរបស់ពួកគេ រាល់ទីតាំងអាជីវកម្ម និងអាស័យដ្ឋាន PO Box តាមដែលអាចអនុវត្តបាន។)3) តើបុគ្គលណាម្នាក់នៅក្នុងបញ្ជីមេត្រូវបានកាត់ទោសពីបទល្មើសព្រហ្មទណ្ឌទាក់ទងនឹងការចូលរួមរបស់បុគ្គលនោះនៅក្នុងកម្មវិធីណាមួយនៅក្រោម Medicare, Medicaid ឬកម្មវិធីសេវា Title XX ចាប់តាំងពីការចាប់ផ្តើមនៃកម្មវិធីទាំងនោះ? *3) តើបុគ្គលណាម្នាក់នៅក្នុងបញ្ជីមេត្រូវបានកាត់ទោសពីបទល្មើសព្រហ្មទណ្ឌទាក់ទងនឹងការចូលរួមរបស់បុគ្គលនោះនៅក្នុងកម្មវិធីណាមួយនៅក្រោម Medicare, Medicaid ឬកម្មវិធីសេវា Title XX ចាប់តាំងពីការចាប់ផ្តើមនៃកម្មវិធីទាំងនោះ? *បាទទេបើបាទ/ចាស សូមផ្តល់ព័ត៌មានដែលស្នើរសុំខាងក្រោម៖ *ឈ្មោះ (ក្នុងបញ្ជីមេ)បញ្ហានៃបទល្មើសកាលបរិច្ឆេទនៃការផ្តន្ទាទោស 4) តើបុគ្គល ឬអង្គភាពណាមួយនៅក្នុងបញ្ជីមេ ធ្លាប់ត្រូវបានផ្អាក ដកចេញ ឬហាមឃាត់ពីការចូលរួមក្នុងកម្មវិធីថែទាំសុខភាពរបស់សហព័ន្ធ (Medicare, Medicaid) កាលពីអតីតកាលដែរឬទេ? *4) តើបុគ្គល ឬអង្គភាពណាមួយនៅក្នុងបញ្ជីមេ ធ្លាប់ត្រូវបានផ្អាក ដកចេញ ឬហាមឃាត់ពីការចូលរួមក្នុងកម្មវិធីថែទាំសុខភាពរបស់សហព័ន្ធ (Medicare, Medicaid) កាលពីអតីតកាលដែរឬទេ? *បាទទេបើបាទ/ចាស សូមផ្តល់ព័ត៌មានដែលស្នើរសុំខាងក្រោម៖ *ឈ្មោះបុគ្គល/អង្គភាព (ក្នុងបញ្ជីមេ)សកម្មភាពរបស់រដ្ឋបានកើតឡើងនៅក្នុងកាលបរិច្ឆេទនៃសកម្មភាព (MM/DD/YYYY)ប្រវែងនៃសកម្មភាពហេតុផលសម្រាប់សកម្មភាព 5) តើបុគ្គល ឬអង្គភាពណាមួយនៅក្នុងបញ្ជីមេ ធ្លាប់ត្រូវបានបញ្ឈប់ពីកម្មវិធី Medicaid របស់រដ្ឋ ដោយសារហេតុផលពាក់ព័ន្ធនឹងកម្មវិធីសុចរិតភាព (ការក្លែងបន្លំ ឬការរំលោភបំពាន) ដែរឬទេ? *5) តើបុគ្គល ឬអង្គភាពណាមួយនៅក្នុងបញ្ជីមេ ធ្លាប់ត្រូវបានបញ្ឈប់ពីកម្មវិធី Medicaid របស់រដ្ឋ ដោយសារហេតុផលពាក់ព័ន្ធនឹងកម្មវិធីសុចរិតភាព (ការក្លែងបន្លំ ឬការរំលោភបំពាន) ដែរឬទេ? *បាទទេបើបាទ/ចាស សូមផ្តល់ព័ត៌មានដែលបានស្នើសុំខាងក្រោម *ឈ្មោះបុគ្គល/អង្គភាព (ក្នុងបញ្ជីមេ)ហេតុផលសម្រាប់ការបញ្ចប់កំណត់កន្លែងដែលការបញ្ចប់បានកើតឡើងកាលបរិច្ឆេទនៃការបញ្ចប់ 6) តើបុគ្គល ឬអង្គភាពណាមួយនៅក្នុងបញ្ជីមេ ធ្លាប់មានការពិន័យប្រាក់រដ្ឋប្បវេណី (CMPs) ដែរឬទេ? CMP គឺជាប្រភេទនៃការផាកពិន័យដែលត្រូវបានវាយតម្លៃប្រឆាំងនឹងអ្នកផ្តល់សេវា ឬអង្គភាពដោយទីភ្នាក់ងាររដ្ឋាភិបាលដែលគ្រប់គ្រងកម្មវិធីថែទាំសុខភាពរបស់សហព័ន្ធ។ *6) តើបុគ្គល ឬអង្គភាពណាមួយនៅក្នុងបញ្ជីមេ ធ្លាប់មានការពិន័យប្រាក់រដ្ឋប្បវេណី (CMPs) ដែរឬទេ? CMP គឺជាប្រភេទនៃការផាកពិន័យដែលត្រូវបានវាយតម្លៃប្រឆាំងនឹងអ្នកផ្តល់សេវា ឬអង្គភាពដោយទីភ្នាក់ងាររដ្ឋាភិបាលដែលគ្រប់គ្រងកម្មវិធីថែទាំសុខភាពរបស់សហព័ន្ធ។ *បាទទេបើបាទ/ចាស សូមផ្តល់ព័ត៌មានដែលបានស្នើសុំខាងក្រោម *ឈ្មោះបុគ្គល/អង្គភាព (ក្នុងបញ្ជីមេ)CMP របស់រដ្ឋត្រូវបានវាយតម្លៃហេតុផល CMPបរិមាណ CMPកាលបរិច្ឆេទ CMP (MM/DD/YYYY) 7) តើនរណាម្នាក់នៅក្នុងបញ្ជីមេបានទទួលការប្រាក់កម្មសិទ្ធិដែលជាលទ្ធផលនៃការផ្ទេរកម្មសិទ្ធិទៅឱ្យសមាជិកគ្រួសារភ្លាមៗ ឬសមាជិកនៃគ្រួសាររបស់បុគ្គលនោះ (មើលនិយមន័យ) ក្នុងការរំពឹងទុក ឬធ្វើតាមការកាត់ទោស ការវាយតម្លៃលើការពិន័យជាប្រាក់រដ្ឋប្បវេណី ឬការដាក់ទណ្ឌកម្ម។ នៃការលើកលែងមួយ? *7) តើនរណាម្នាក់នៅក្នុងបញ្ជីមេបានទទួលការប្រាក់កម្មសិទ្ធិដែលជាលទ្ធផលនៃការផ្ទេរកម្មសិទ្ធិទៅឱ្យសមាជិកគ្រួសារភ្លាមៗ ឬសមាជិកនៃគ្រួសាររបស់បុគ្គលនោះ (មើលនិយមន័យ) ក្នុងការរំពឹងទុក ឬធ្វើតាមការកាត់ទោស ការវាយតម្លៃលើការពិន័យជាប្រាក់រដ្ឋប្បវេណី ឬការដាក់ទណ្ឌកម្ម។ នៃការលើកលែងមួយ? *បាទទេបើបាទ/ចាស សូមផ្តល់ព័ត៌មានដែលបានស្នើសុំខាងក្រោម *ឈ្មោះ (ក្នុងបញ្ជីមេ)ឈ្មោះម្ចាស់ដើម*កាលបរិច្ឆេទផ្ទេរ 8a) រាយបញ្ជីអ្នកម៉ៅការបន្តណាមួយ (សូមមើលនិយមន័យ) ដែលអង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវាមានចំណាប់អារម្មណ៍ផ្ទាល់ ឬដោយប្រយោលនៃកម្មសិទ្ធិយ៉ាងហោចណាស់ 5% ។ឈ្មោះអង្គភាពលេខសម្គាល់ពន្ធសហព័ន្ធ #NPIអាស័យដ្ឋាន ១អាស័យដ្ឋាន ២ទីក្រុងរដ្ឋលេខកូដប្រៃសណីយ៍ 8b) សម្រាប់អ្នកទទួលការបន្តនីមួយៗដែលមានរាយក្នុងលេខ 8a ខាងលើ សូមផ្តល់ព័ត៌មានខាងក្រោមសម្រាប់បុគ្គលដែលមានកម្មសិទ្ធិ ឬការគ្រប់គ្រងការចាប់អារម្មណ៍នៅក្នុងអ្នកទទួលការបន្ត។ឈ្មោះដំបូងដើមកណ្តាលនាមត្រកូលថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត (DOB)សន្តិសុខសង្គម #NPIFTINកម្មសិទ្ធិ%អាស័យដ្ឋាន ១អាស័យដ្ឋាន ២ទីក្រុងរដ្ឋលេខកូដប្រៃសណីយ៍ ប្រសិនបើបុគ្គលម្នាក់ត្រូវបានកំណត់ថាជាការប្រកួតវិជ្ជមានដែលមានសក្តានុពលក្នុងអំឡុងពេល Neighborhood ដំណើរការរបស់ការត្រួតពិនិត្យការមិនរាប់បញ្ចូលពីការចូលរួមក្នុងកម្មវិធីថែទាំសុខភាពរបស់សហព័ន្ធ បុគ្គលនោះនឹងត្រូវបានស្នើសុំឱ្យផ្តល់ព័ត៌មានបន្ថែមដូចជាលេខសន្តិសុខសង្គម ដើម្បីធ្វើឱ្យការប្រកួតមានសុពលភាពបន្ថែមទៀត។8c) តើបុគ្គលណាម្នាក់ដែលមានក្នុងបញ្ជី 8b ទាក់ទងនឹងបុគ្គលណាម្នាក់នៅក្នុងបញ្ជីមេ? *8c) តើបុគ្គលណាម្នាក់ដែលមានក្នុងបញ្ជី 8b ទាក់ទងនឹងបុគ្គលណាម្នាក់នៅក្នុងបញ្ជីមេ? *បាទទេបើបាទ/ចាស សូមផ្តល់ព័ត៌មានដែលបានស្នើសុំខាងក្រោម *ឈ្មោះបុគ្គល 1 (ក្នុងបញ្ជីមេ)ឈ្មោះមនុស្សទី 2 (ពី 8 ខ)ទំនាក់ទំនង III. ប្រតិបត្តិការអាជីវកម្ម 1. Has the <u>Provider Entity</u> had any business transactions with any <u>Subcontractors</u> totaling more than $25,000 during the last 12-month period?*1. តើ អង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា មានប្រតិបត្តិការអាជីវកម្មជាមួយ អ្នកម៉ៅការបន្ត ណាមួយដែលសរុបលើសពី $25,000 ក្នុងអំឡុងពេល 12 ខែចុងក្រោយដែរឬទេ? *បាទទេប្រសិនបើបាទ/ចាស សូមរាយបញ្ជីកម្មសិទ្ធិរបស់អ្នកម៉ៅការបន្តទាំងនោះខាងក្រោម។ *ឈ្មោះអ្នកម៉ៅការបន្តទី 1អាសយដ្ឋានអ្នកម៉ៅការបន្តទី 1ឈ្មោះម្ចាស់ (1)អាសយដ្ឋានម្ចាស់ 2. Has the Provider Entity had any <u>Significant Business Transactions</u> (see definition) with any <u>Wholly Owned Supplier</u> or any <u>Subcontractor</u> during the 5 year period from today?*2. តើអង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវាមាន ប្រតិបត្តិការអាជីវកម្មសំខាន់ៗ ណាមួយ (សូមមើលនិយមន័យ) ជាមួយ អ្នកផ្គត់ផ្គង់ដែលមានកម្មសិទ្ធិទាំងស្រុង ឬ អ្នកម៉ៅការបន្ត ណាមួយក្នុងរយៈពេល 5 ឆ្នាំចាប់ពីថ្ងៃនេះ? *បាទទេបើបាទ/ចាស សូមផ្តល់ព័ត៌មានដែលបានស្នើសុំខាងក្រោម *ឈ្មោះអ្នកផ្គត់ផ្គង់/អ្នកទទួលការបន្តដែលមានកម្មសិទ្ធិទាំងស្រុងចំនួនទឹកប្រាក់ប្រតិបត្តិការការពិពណ៌នាអំពីប្រតិបត្តិការ IV. ក្រុមប្រឹក្សាភិបាល ឬក្រុមប្រឹក្សាភិបាលឈ្មោះ*ដើមកណ្តាល*នាមត្រកូលថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត (DOB)សន្តិសុខសង្គម #NPI #FTINកម្មសិទ្ធិ%អាស័យដ្ឋាន ១ទីក្រុងរដ្ឋលេខកូដប្រៃសណីយ៍ អង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវាត្រូវតែរាយបញ្ជីសមាជិកនីមួយៗនៃក្រុមប្រឹក្សាភិបាល ឬក្រុមប្រឹក្សាភិបាល រួមទាំងឈ្មោះសមាជិក ចំណងជើង អាស័យដ្ឋាន ថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត និងភាគរយនៃការប្រាក់។ V. ការបញ្ជាក់អំពីអ្នកផ្តល់សេវា ហត្ថលេខា និងកាលបរិច្ឆេទ សេចក្តីថ្លែងការណ៍ផ្ទាល់ខ្លួន៖ ខ្ញុំសូមបញ្ជាក់ថា ព័ត៌មាននៅលើទម្រង់នេះ ហើយឯកសារភ្ជាប់ណាមួយត្រូវបានពិនិត្យដោយខ្ញុំ ហើយជាការពិត ត្រឹមត្រូវ និងពេញលេញ តាមចំណេះដឹងរបស់ខ្ញុំ។ ខ្ញុំនឹងជូនដំណឹង Neighborhood នៃការបន្ថែម ឬការផ្លាស់ប្តូរណាមួយចំពោះព័ត៌មាននេះភ្លាមៗ។ លើសពីនេះ ខ្ញុំយល់ថាការថ្លែងមិនពិត ឬតំណាងនៃការបញ្ចេញព័ត៌មានដែលត្រូវការអាចត្រូវបានកាត់ទោសនៅក្រោមច្បាប់សហព័ន្ធ ឬច្បាប់រដ្ឋដែលអាចអនុវត្តបាន (42 CFR § 455.106) ។ ហត្ថលេខាដែលមានការអនុញ្ញាត *បុគ្គលដែលមានសិទ្ធិ * កាលបរិច្ឆេទ * MM slash DD slash YYYY ការដាក់ស្នើទម្រង់នេះមិនធានាការចូលរួមក្នុង Neighborhood ផែនការសុខភាព of Rhode Island បណ្តាញ។ CAPTCHAគ្មានចំណងជើង