ការផ្តល់អាតធ៌មដ៏មានគុណភាពសម្រាប់ការរស់នៅដែលជួយបានផ្តល់នូវការកែលម្អសេវាកម្មពិសេស

រដ្ឋ of Rhode Island បទដ្ឋាន បណ្តុះបណ្តាល ការរស់នៅ ដែល បាន ជួយ

Facilities requesting certification to provide enhanceed level and/or specialized-level service (dementia care) ត្រូវផ្តល់ព័ត៌មានខាងក្រោម និងភ្ជាប់គោលនយោបាយ និងនីតិវិធីដែលអនុវត្ត និងដាក់ស្នើទៅ Neighborhood ផែនការសុខភាព of Rhode Island (Neighborhood) សម្រាប់ការពិនិត្យឡើងវិញ។ ដោយ ចុះ ហត្ថ លេខា ខាង ក្រោម អាគារ នេះ កំពុង តែ បំពេញ នូវ គុណ សម្បត្តិ តម្រូវ ការ អាជ្ញា ប័ណ្ណ និង មាន សមត្ថ ភាព ក្នុង ការ ផ្តល់ សេវា ដែល បាន រៀបរាប់ នៅ លើ រដ្ឋ ។ of Rhode Island' កម្មវិធី ទ្រទ្រង់ ការរស់នៅ ដោយ ផ្អែក លើ សហគមន៍ Medicaid (CSLP) បាន ចេញ ផ្សាយ ក្នុង ខែ វិច្ឆិកា ឆ្នាំ ២០១៥។ ស្តង់ដារវិញ្ញាបនបត្រ CSLP អាច រក បាន ខាង លើ ។ ្របសិនេប ់េប ់េប ះេ ះេ ះេ ះេ ះេ ះ Neighborhood' អ្នក ផ្តល់ បណ្តាញ ដើម្បី ផ្តល់ សេវា ទាំង នេះ ។ ទម្រង់ នេះ ត្រូវ តែ បញ្ចប់ ដោយ បុគ្គល ដែល មាន សិទ្ធិ អនុញ្ញាត នៃ អាគារ នេះ ។ Neighborhood រក្សា សិទ្ធិ ក្នុង ការ ធ្វើ ការ វាយ តម្លៃ លើ អក្ខរាវិក មុន នឹង អនុម័ត អាគារ សម្រាប់ សេវា កម្ម ឬ ឆ្លើយ តប ទៅ នឹង ពាក្យ បណ្តឹង ដែល បាន ទទួល ពី សមាជិក ដែល ទាក់ ទង ទៅ នឹង គុណ ភាព នៃ បរិស្ថាន ឬ សេវា កម្ម ។

ចំណាំ៖ សំណួរដែលបានបញ្ជាក់ដោយ ^១ គឺអាចអនុវត្តបានចំពោះអ្នកផ្តល់សេវាឯកទេស (Dementia) តែប៉ុណ្ណោះ។

ឈ្មោះឧបករណ៏*

អាសយដ្ឋាន*

អាសយដ្ឋានផ្លូវ បន្ទាត់អាសយដ្ឋាន 2 ទីក្រុង រដ្ឋ លេខកូដតំបន់

ទូរស័ព្ទ*

ហ្វាក់*

បរិក្ខារ NPI*

ឈ្មោះអ្នកគ្រប់គ្រង Facility Administrator*

ចង្អុលបង្ហាញពីការបង្កើន-Level(s) នៃ Service*

Tier A Basic
Tier A ធ្វើអោយកាន់តែប្រសើរ
Tier C Memory Care*

កម្រិតនៃអាជ្ញាប័ណ្ណ

កម្រិតសមរម្យនៃអាជ្ញាប័ណ្ណជាមួយក្រសួងសុខាភិបាល (DOH) នៅក្នុងការឈរជើងបានល្អ*

កំរិតសមរម្យនៃអាជ្ញាប័ណ្ណជាមួយក្រសួងសុខាភិបាល (DOH) ក្នុងជំហរល្អ *

បាទ/ចាស
ទេ
N/A

Facility ពុំមានសកម្មភាពអនុវត្តសំខាន់ៗពី DOH ក្នុងអំឡុងពេលដប់ពីរ (12) ខែ (ផ្តល់ឯកសារពី DOH)*

Facility has no significant enforcement actions from DOH during the twelve (12) months (ផ្តល់ឯកសារពី DOH) *

បាទ/ចាស
ទេ
N/A

Fire Code Classification - Level F1 licensure 1*

ការបែងចែកលេខកូដភ្លើង - Level F1 licensure ¹ *

បាទ/ចាស
ទេ
N/A

Medication Classification - Level M1 licensure 1*

បំប៉នថ្នាំ - Level M1 licensure ¹ *

បាទ/ចាស
ទេ
N/A

សេវាកម្ម

Facility has capacity to provider specialized services1 specifically to address the needs of a resident diagnosed with dementia, including but not limited to: - Cognitive assessment and care planning - Therapeutic activities - Behavioral health & home stabilization services provided in coordination with beneficiary’s plan by a licensed professional*

Facility has capacity to provider specialized services¹ ជាក់លាក់ដើម្បីដោះស្រាយតម្រូវការរបស់អ្នករស់នៅដែលត្រូវបានវិនិច្ឆ័យថាមានជំងឺគ្រុនផ្ដាសាយ, រួមបញ្ចូលទាំងប៉ុន្តែមិនកំណត់: - ការវាយតំលៃនិងផែនការថែទាំដោយការយល់ឃើញ - សកម្មភាពព្យាបាល - សុខភាពឥរិយាបថ & សេវាស្ថេរភាពផ្ទះដែលបានផ្តល់នៅក្នុងការសម្របសម្រួលជាមួយផែនការរបស់អ្នកទទួលផលដោយអ្នកជំនាញដែលមានអាជ្ញាប័ណ្ណ *

បាទ/ចាស
ទេ
N/A

ផ្តល់ជំនួយក្នុងការងូតទឹក & ការប្រើបង្គន់សម្រាប់ប្រជាពលរដ្ឋដែលត្រូវការជំនួយ រួមទាំងការលើកទឹកចិត្ត និង ការលើកទឹកចិត្ដ*

ផ្តល់ជំនួយជាមួយការងូតទឹកលាងចាន & ការប្រើបង្គន់សម្រាប់ប្រជាពលរដ្ឋដែលត្រូវការជំនួយរួមទាំងការលើកទឹកចិត្តនិងការលើកទឹកចិត្ដ *

បាទ/ចាស
ទេ
N/A

គោលនយោបាយ និង នីតិវិធី (គោលនយោបាយ ត្រូវ តែ ដាក់ ជូន ជាមួយ នឹង ការ ប៉ាន់ស្មាន នេះ ដើម្បី ពិនិត្យ ឡើង វិញ)

Policy and procedure to manage residents who may 1 wander or elope, which include actions to be taken and people to be notified*

គោលនយោបាយ និង នីតិវិធី គ្រប់គ្រង ប្រជាពលរដ្ឋ ដែល អាច វង្វេង ឬ ពងស្វាស ^{ចំនួន ១} ដែល រួម មាន សកម្មភាព ត្រូវ យក មក ធ្វើ និង មនុស្ស ត្រូវ បាន ជូន ដំណឹង *

បាទ/ចាស
ទេ
N/A

សូម ភ្ជាប់ គោល នយោបាយ ដែល អាច អនុវត្ត បាន (ដើម្បី គ្រប់គ្រង ប្រជា ពលរដ្ឋ ដែល អាច ដើរ វង្វេង ឬ elope)*

ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, Max. ទំហំឯកសារ: 5 MB.

ដំណើរ ការ ត្អូញត្អែរ របស់ អ្នក រស់ នៅ មាន និង ឯកសារ រួម ទាំង អ្នក ដែល គោរព ឥរិយាបថ របស់ ពលរដ្ឋ ដទៃ*

ដំណើរ ការ ត្អូញត្អែរ របស់ អ្នក រស់ នៅ មាន និង មាន ឯកសារ រួម ទាំង អ្នក ដែល គោរព ឥរិយាបថ របស់ ពលរដ្ឋ ដទៃ *

បាទ/ចាស
ទេ
N/A

សូមភ្ជាប់គោលនយោបាយដែលអាចអនុវត្តបាន (ដំណើរការនៃការត្អូញត្អែររបស់អ្នករស់នៅគឺអាចរកបាននិងឯកសារ)*

ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, Max. ទំហំឯកសារ: 5 MB.

មាន គោល នយោបាយ និង នីតិវិធី សរសេរ ស្តី ពី វិធានការ សុវត្ថិភាព ដើម្បី ការពារ ប្រឆាំង នឹង ការ រង របួស ដោយ ខ្លួន ឯង*

មានគោលនយោបាយ និងនីតិវិធីជាលាយលក្ខណ៍អក្សរស្តីពីវិធានការសុវត្ថិភាពដើម្បីការពារកុំឲ្យខ្លួនឯងរងរបួស *

បាទ/ចាស
ទេ
N/A

សូមភ្ជាប់គោលនយោបាយដែលអាចអនុវត្តបាន (វិធានការសុវត្ថិភាពដើម្បីការពារប្រឆាំងនឹងការរងរបួសដោយខ្លួនឯង)*

ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, Max. ទំហំឯកសារ: 5 MB.

មាន គោល នយោបាយ និង នីតិ វិធី ជា លាយ លក្ខណ៍ អក្សរ ដើម្បី ដោះ ស្រាយ ការ អវត្តមាន របស់ បុគ្គលិក និង ការ គ្រប ដណ្តប់ បុគ្គលិក *

មាន គោល នយោបាយ និង នីតិវិធី ជា លាយលក្ខណ៍ អក្សរ ដើម្បី ដោះស្រាយ ការ អវត្តមាន បុគ្គលិក និង ការ គ្រប ដណ្តប់ បុគ្គលិក *

បាទ/ចាស
ទេ
N/A

សូមភ្ជាប់គោលនយោបាយដែលអាចអនុវត្តបាន (បុគ្គលិកអវត្តមាន និង ការគ្របដណ្ដប់បុគ្គលិក)*

ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, Max. ទំហំឯកសារ: 5 MB.

បុគ្គលិក

្របេទសជ ័យ្របេទស ុពជ និង្របេទស ័យ្របេទស ុពជ*

អាគារជួលជួលបុគ្គលិកគ្រប់គ្រាន់ដើម្បីឆ្លើយតបទៅនឹងតម្រូវការរបស់ប្រជាពលរដ្ឋរួមទាំងការគេងលក់ និង លំនាំដើមចេក *

បាទ/ចាស
ទេ
N/A

បុគ្គលិកមានការបណ្តុះបណ្តាលសមស្របជាមួយនឹងកម្រិតសេវាដែលត្រូវផ្តល់ជូន*

បុគ្គលិកមានការបណ្តុះបណ្តាលសមស្របជាមួយនឹងកម្រិតសេវាដែលត្រូវផ្តល់ជូន *

បាទ/ចាស
ទេ
N/A

Facility has access to an on-call-licensed practitioner (MD, NP, RN, PA) 24 ម៉ោង ថ្ងៃ / 7 ថ្ងៃក្នុងមួយសប្តាហ៍*

Facility has access to an on-call-licensed practitioner (MD, NP, RN, PA) 24 ម៉ោង ថ្ងៃ / 7 ថ្ងៃក្នុងមួយសប្តាហ៍ *

បាទ/ចាស
ទេ
N/A

កំណត់ ត្រា បុគ្គលិក រួម មាន គុណ សម្បត្តិ របស់ បុគ្គលិក អាជីព និង មិន មែន អាជីព ទាំង អស់ រួម ទាំង ភស្តុតាង នៃ អាជ្ញា ប័ណ្ណ រដ្ឋ បច្ចុប្បន្ន ដែល អាច អនុវត្ត បាន *

កំណត់ ត្រា បុគ្គលិក រួម មាន គុណ សម្បត្តិ របស់ បុគ្គលិក អាជីព និង មិន មែន វិជ្ជាជីវៈ ទាំង អស់ រួម ទាំង ភស្តុតាង នៃ អាជ្ញា ប័ណ្ណ រដ្ឋ បច្ចុប្បន្ន ដែល អាច អនុវត្ត បាន *

បាទ/ចាស
ទេ
N/A

មានទិសដៅបុគ្គលិកនៅទីកន្លែងនិងឯកសារ*

មានទិសដៅបុគ្គលិកនៅទីកន្លែងនិងឯកសារ *

បាទ/ចាស
ទេ
N/A

កំណត់ ត្រា បុគ្គលិក រួម មាន គុណ សម្បត្តិ របស់ បុគ្គលិក អាជីព និង មិន មែន អាជីព ទាំង អស់ រួម ទាំង ភស្តុតាង នៃ អាជ្ញា ប័ណ្ណ រដ្ឋ បច្ចុប្បន្ន ដែល អាច អនុវត្ត បាន *

កំណត់ ត្រា បុគ្គលិក រួម មាន គុណ សម្បត្តិ របស់ បុគ្គលិក អាជីព និង មិន មែន វិជ្ជាជីវៈ ទាំង អស់ រួម ទាំង ភស្តុតាង នៃ អាជ្ញា ប័ណ្ណ រដ្ឋ បច្ចុប្បន្ន ដែល អាច អនុវត្ត បាន *

បាទ/ចាស
ទេ
N/A

Proof of staff training in Dementia is documented and1 current*

Proof of staff training in Dementia is documented and¹ current *

បាទ/ចាស
ទេ
N/A

ការវាយតម្លៃការអនុវត្តត្រូវបានធ្វើឡើងយ៉ាងហោចណាស់រៀងរាល់ ១២ខែ ហើយការអប់រំក្នុងសេវាកម្មត្រូវបានផ្តល់ជូនដោយផ្អែកទៅលើលទ្ធផលនៃការវាយតម្លៃ*

ការវាយតម្លៃការអនុវត្តត្រូវបានធ្វើឡើងយ៉ាងហោចណាស់រៀងរាល់ 12 ខែ និងការអប់រំនៅក្នុងសេវាកម្មត្រូវបានផ្តល់ជូនដោយផ្អែកលើលទ្ធផលនៃការវាយតម្លៃ *

បាទ/ចាស
ទេ
N/A

បរិស្ថាន (ត្រូវ តែ ជួប គ្នា យ៉ាង ហោច ណាស់ មួយ)

Facility dedicates solely to the care of individuals with 1 dementia, including Alzheimer’s disease*

បរិក្ខារ ឧទ្ទិស តែ ចំពោះ ការ ថែ ទាំ បុគ្គល ដែល មាន ជំងឺ គ្រុនចាញ់ ^១ នាក់ រួម ទាំង ជំងឺ ភ្លេចភ្លាំង *

បាទ/ចាស
ទេ
N/A

Facility is organized into designated, separate units 1 dedicated solely to the care of individuals with dementia, including Alzheimer’s disease*

បរិក្ខារត្រូវបានរៀបចំជាអង្គភាពដែលត្រូវបានកំណត់, ^{ដាច់ដោយឡែកពីគ្នា 1} ឧទ្ទិសដល់ការថែទាំបុគ្គលដែលមានជំងឺដាច់សរសៃឈាម, រួមទាំងជំងឺគ្រុនចាញ់ *

បាទ/ចាស
ទេ
N/A

Facility is arranged in separate or closed areas with1 separate units dedicated solely to the care of individuals with dementia, including Alzheimer’s disease*

បរិក្ខារត្រូវបានរៀបចំនៅក្នុងតំបន់ដាច់ដោយឡែកឬបិទដែលមានអង្គភាពចំនួន¹ ផ្សេងគ្នាដែលឧទ្ទិសដល់ការថែទាំបុគ្គលដែលមានជំងឺដាច់សរសៃឈាម រួមទាំងជំងឺគ្រុនចាញ់ *

បាទ/ចាស
ទេ
N/A

អាគារ មាន ផែនការ ជម្លៀស សង្គ្រោះ បន្ទាន់ ជា លាយ លក្ខណ៍ អក្សរ ដែល ត្រូវ បាន ហ្វឹក ហាត់ ជា បណ្តោះ អាសន្ន ជាមួយ នឹង នីតិ វិធី ដែល ត្រូវ អនុវត្ត ក្នុង ករណី ដែល អាជ្ញា ប័ណ្ណ រដ្ឋ សង្គ្រោះ បន្ទាន់ ខាង ក្នុង ឬ ខាង ក្រៅ អាច អនុវត្ត បាន *

បរិក្ខារ មាន ផែនការ ជម្លៀស សង្គ្រោះ បន្ទាន់ ជា លាយ លក្ខណ៍ អក្សរ ដែល ត្រូវ បាន ហាត់ ប្រាណ ជា បណ្តោះ អាសន្ន ជាមួយ នឹង នីតិ វិធី ដែល នឹង ត្រូវ អនុវត្ត ក្នុង ករណី ដែល អាជ្ញា ប័ណ្ណ រដ្ឋ សង្គ្រោះ បន្ទាន់ ខាង ក្នុង ឬ ខាង ក្រៅ អាច អនុវត្ត បាន *

បាទ/ចាស
ទេ
N/A

Authorized Individual/Title*

(ឈ្មោះបោះពុម្ព)

កាលបរិច្ឆេទ*

ហត្ថលេខានៃបុគ្គលដែលមានការអនុញ្ញាត*

កាលបរិច្ឆេទ*

ការ ដាក់ ជូន ទម្រង់ នេះ មិន ធានា ការ ចូល រួម ក្នុង ទម្រង់ នេះ ទេ Neighborhood ផែនការសុខភាព of Rhode Island បណ្តាញ។

CAPTCHA