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Información clínica
La prueba debe ser para el beneficio del miembro en el sentido de que los resultados de la prueba repercutirán y modificarán la gestión clínica del miembro. La sensibilidad de la prueba debe ser mayor que la probabilidad clínica previa al diagnóstico.
Código HCPC/CPT (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 códigos)*
Tipo de código Código Unidades

Ejemplo de código HCPC: S1234 con modificador: S1234 U1 Ejemplo de código CPT: 12345
Diagnóstico (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 diagnósticos)*
Diagnóstico Código de diagnóstico del CIE 10

Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890
¿Qué se pide?*
¿Qué se pide? *
- Lentes progresivos
- Lentes de policarbonato para adultos *Nota: los menores de 21 años no necesitan autorización
- Lentes policromadas
- Otros
Servicios solicitados; Instrucciones: Por favor, seleccione el servicio solicitado y marque Sí o No*
Servicios solicitados; Instrucciones: Por favor, seleccione el servicio solicitado y marque Sí o No *
- Lentes de reemplazo a partir de los 21 años (Los marcos de gafas están cubiertos sólo cada 2 años)
- Lentes de alto índice
- Tapones puntuales
- Lentes de contacto
Cambio de refracción de al menos 0,5 dioptrías (equivalente esférico de la lente)*
Cambio de refracción de al menos 0,5 dioptrías (equivalente esférico de la lente) *
- Sí
- No
La prescripción es (-10) o superior y la lente no encaja en la montura*
La prescripción es (-10) o superior y la lente no encaja en la montura *
- Sí
- No
Historial de uso de lágrimas artificiales*
Historial de uso de lágrimas artificiales *
- Sí
- No
Uso experimental de tapones de colágeno que se disuelven en 7-12 días con éxito, es decir, alivio de los síntomas*
Uso experimental de tapones de colágeno que se disuelven en 7-12 días con éxito, es decir, alivio de los síntomas *
- Sí
- No
Miopía alta*
Miopía alta *
- Sí
- No
Queratocono que no se puede corregir con gafas*
Queratocono que no se puede corregir con gafas *
- Sí
- No
Anisometropía con diferencia de dioptrías >3. (Diferencia en la potencia de la lente requerida de los dos ojos de más de un equivalente esférico de 3 dioptrías)*
Anisometropía con diferencia de dioptrías >3. (Diferencia en la potencia de la lente requerida de los dos ojos de más de un equivalente esférico de 3 dioptrías) *
- Sí
- No
Lentes de contacto afáquicas para la afaquia*
Lentes de contacto afáquicas para la afaquia *
- Sí
- No

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Firma del médico o del proveedor autorizado (necesaria para el servicio especializado)*
Fecha de la firma:*
Método de solicitud*
Método de solicitud *
- Estándar
- Acelerado: Al marcar Acelerado, usted está declarando que la tramitación de esta solicitud en el plazo estándar (14 días) para tomar una determinación podría poner en grave peligro la vida o la salud del inscrito o la capacidad del mismo para recuperar su máxima funcionalidad.
  Sírvase adjuntar documentación que respalde la necesidad de una decisión expedita. Tenga en cuenta también que una solicitud con una fecha de servicio en el pasado no puede considerarse como Expedita.
Adjuntar documentos clínicos adicionales para la solicitud acelerada*
Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 23 MB.
Subir sólo archivos PDF o Word
Firma del médico o del proveedor autorizado (necesaria para la solicitud acelerada)*
Fecha de la firma:*
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