Formulário de Visão Etapa 1 de 4 25% Informação aos membros Introduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário. Número de identificação do membro* O DOB de um membro* MM slash DD slash YYYY Data em que o item foi ou será dispensado MM slash DD slash YYYY Nome do Membro* Primeiro Último Mensagem de erro Informação do fornecedorGrupo de Fornecedores NPI* 10 dígitosNome do grupo do fornecedor* Mensagem de erro Nome de contacto* Telefone de contacto #*Contacto Fax #*Endereço de e-mail para receber a confirmação da recepção do pedido* Informação clínica O teste deve ser em benefício do membro, na medida em que os resultados do teste terão um impacto e farão uma mudança na gestão clínica do membro. A sensibilidade do teste deve ser maior do que a probabilidade clínica de pré-teste do diagnóstico. Código HCPC/CPT (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 Códigos)*Tipo de códigoCódigoUnidades Exemplo de código HCPC: S1234 com modificador: S1234 U1 Exemplo de código CPT: 12345Diagnóstico (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 diagnósticos)*DiagnósticoCID 10 Código de Diagnóstico Exemplo CID 10 Código Diag: Z87.890O que está a ser solicitado?*O que está a ser solicitado? *Lentes ProgressivasLentes de Policarbonato para Adultos *Nota por favor - menores de 21 anos não necessitam de autorizaçãoLentes policrómicasOutrosServiços solicitados; Instruções: Por favor seleccione o serviço solicitado e verifique Sim ou Não*Serviços solicitados; Instruções: Por favor seleccione o serviço solicitado e verifique Sim ou Não *Lentes de substituição com 21 anos de idade ou mais (as armações de óculos são cobertas apenas de 2 em 2 anos)Lentes de alto índicePunctal PlugsLentes de contactoAlteração na refracção de pelo menos 0,5 dioptrias (equivalente esférico da lente)*Alteração na refracção de pelo menos 0,5 dioptrias (equivalente esférico da lente) *SimNãoPrescrição é (-10) ou superior e a lente não cabe na moldura*Prescrição é (-10) ou superior e a lente não cabe na moldura *SimNãoHistória da utilização de lágrimas artificiais*Histórico de utilização de lágrimas artificiais *SimNãoUso experimental de tampões de colagénio que se dissolvem em 7-12 dias com sucesso, ou seja, alívio dos sintomas*Uso experimental de tampões de colagénio que se dissolvem em 7-12 dias com sucesso, ou seja, alívio dos sintomas *SimNãoAlta miopia*Alta miopia *SimNãoQueratocono que não pode ser corrigido com óculos*Queratocono que não pode ser corrigido com óculos *SimNãoAnisometropia com diferença de dioptrias >3. (Diferença na potência da potência da lente requerida dos dois olhos de maior que um equivalente esférico de 3 dioptrias)*Anisometropia com diferença de dioptrias >3. (Diferença no poder da potência da lente necessária dos dois olhos de maior que um equivalente esférico de 3 dioptrias) *SimNãoLente de contacto afácica para afacía*Lente de contacto afácica para afacía *SimNão Assinatura do Médico ou do Provedor Licenciado (Necessário para serviço especializado)*Assinatura Data:* Método de pedido*Método de pedido *NormaAcelerado: Ao verificar Expeditado, está a declarar que o processamento deste pedido no prazo padrão (14 dias) para fazer uma determinação pode comprometer seriamente a vida ou a saúde do inscrito ou a capacidade do inscrito de recuperar a função máxima. Favor anexar documentação que apoie a necessidade de uma decisão Expeditada. Note-se também que um pedido com uma data de serviço no passado não pode ser considerado como Acelerada.Anexar documentos clínicos adicionais para pedido rápido*Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 23 MB.Carregar apenas ficheiros PDF ou WordAssinatura do Médico ou do Provedor Licenciado (Obrigatório para Pedido Expedido)*Assinatura Data:* ComentáriosA autorização não é uma garantia de pagamentoCAPTCHA