ទម្រង់ចក្ខុវិស័យ ជំហានទី ១ នៃ ៤ 25% ព័ត៌មានសមាជិក បញ្ចូល លេខ សម្គាល់ សមាជិក និង កាលបរិច្ឆេទ នៃ កំណើត ដើម្បី ធ្វើ ឲ្យ សមាជិក មាន សុពលភាព មុន នឹង បន្ត ទម្រង់ នេះ ។ ID របស់សមាជិក#* DOB របស់សមាជិក* MM slash DD slash YYY ធាតុ កាលបរិច្ឆេទ ត្រូវ បាន ឬ នឹង ត្រូវ បាន ដក ចេញ MM slash DD slash YYY ឈ្មោះសមាជិក* ដំបូង ចុងក្រោយ សារ កំហុស ព័ត៌មាន អ្នក ផ្ដល់ក្រុមហ៊ុនផ្គត់ផ្គង់ NPI* ១០ ខ្ទង់ឈ្មោះក្រុមរបស់អ្នកផ្តល់* សារ កំហុស ឈ្មោះទំនាក់ទំនង* ទូរស័ព្ទទំនាក់ទំនង #*Contact ហ្វាក់ #*អាសយដ្ឋាន អ៊ីមែល ដើម្បី ទទួល បាន ការ បញ្ជាក់ ពី វិក្ក័យបត្រ សំណើ* ព័ត៌មានគ្លីនិក ការ ធ្វើ តេស្ត នេះ ត្រូវ តែ ជា ផល ប្រយោជន៍ របស់ សមាជិក ក្នុង ការ ធ្វើ តេស្ត លទ្ធ ផល នឹង មាន ផល ប៉ះ ពាល់ និង ធ្វើ ការ ផ្លាស់ ប្តូរ ក្នុង ការ គ្រប់ គ្រង គ្លីនិក របស់ សមាជិក ។ ភាព ងាយ ស្រួល នៃ ការ ធ្វើ តេស្ត នេះ ត្រូវ តែ ធំ ជាង លទ្ធ ភាព មុន ការ ធ្វើ តេស្ត គ្លីនិក នៃ ការ វិនិច្ឆ័យ នេះ ។ លេខកូដ HCPC/CPT (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមរហូតដល់ 5 Codes)*ប្រភេទកូដកូដឯកតា ឧទាហរណ៍ កូដ HCPC: S1234 ជាមួយ modifier: S1234 U1 ឧទាហរណ៍ កូដ CPT: 12345វិនិច្ឆ័យរោគវិនិច្ឆ័យ (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមរហូតដល់ 5 វិនិច្ឆ័យ)*ការពិនិត្យICD 10 លេខកូដវិនិច្ឆ័យ ឧទាហរណ៍ ICD 10 Diag Code: Z87.890តើ ត្រូវ បាន ស្នើ អ្វី ខ្លះ ? *តើ ត្រូវ បាន ស្នើ អ្វី ខ្លះ ? *កញ្ចក់ រីក ចម្រើនPolycarb Lenses សម្រាប់មនុស្សពេញវ័យ *សូមចំណាំ – អាយុក្រោម 21 ឆ្នាំ មិនតម្រូវឱ្យមានការអនុញ្ញាតចិញ្ចៀន Polychromicផ្សេងទៀតសេវាដែលបានស្នើសុំ; ការណែនាំ: សូមជ្រើសរើសសេវាដែលបានស្នើសុំហើយពិនិត្យមើល Yes ឬ No*សេវាដែលបានស្នើសុំ; ការណែនាំ: សូមជ្រើសរើសសេវាដែលបានស្នើសុំហើយពិនិត្យមើល Yes ឬ No *ជំនួស Lenses អាយុ ២១ ឆ្នាំ និង លើស ( ស៊ុម Eyeglass ត្រូវ បាន គ្រប ដណ្ដប់ តែ រៀង រាល់ ២ ឆ្នាំ )កញ្ចក់ លិបិក្រម ខ្ពស់ដោត PunctalContact Lensesការផ្លាស់ប្តូរក្នុង refraction យ៉ាងហោច 0.5 diopter (lens spherical equivalent)*ការផ្លាស់ប្តូរក្នុង refraction យ៉ាងហោច 0.5 diopter (lens spherical equivalent) *បាទ/ចាសទេPrescription is (-10) ឬ ខាងលើ ហើយ lens មិនសមនឹង frame*Prescription is (-10) ឬ ខាងលើ ហើយ lens មិនសមនឹង frame *បាទ/ចាសទេប្រវត្តិនៃការប្រើទឹកដក់សិប្បនិម្មិត*ប្រវត្តិនៃការប្រើទឹកដក់សិប្បនិម្មិត *បាទ/ចាសទេការ សាកល្បង ប្រើ ដោត collagen ដែល រំលាយ ក្នុង រយៈពេល ៧-១២ ថ្ងៃ ដោយ ជោគជ័យ មានន័យថា ការ សម្រាល រោគ សញ្ញា*ការ សាកល្បង ប្រើ ប្រាស់ ដោត collagen ដែល រំលាយ ក្នុង រយៈពេល ៧-១២ ថ្ងៃ ដោយ ជោគជ័យ ពោល គឺ ការ សម្រាល រោគ សញ្ញា *បាទ/ចាសទេកំពស់ myopia*កំពស់ myopia *បាទ/ចាសទេKeratoconus ដែល មិន អាច កែ បាន ដោយ កែវ*Keratoconus ដែលមិនអាចកែបានជាមួយវ៉ែនតា *បាទ/ចាសទេAnisometropia ដែលមានភាពខុសគ្នា diopter >3. (ភាពខុសគ្នានៃអំណាចនៃថាមពលកញ្ចក់ដែលត្រូវការនៃភ្នែកទាំងពីរដែលធំជាងស្ពតដែលស្មើនឹង 3 diopters) *Anisometropia ដែលមានភាពខុសគ្នា diopter >3. (ភាពខុសគ្នានៃអំណាចនៃថាមពលកញ្ចក់ដែលត្រូវការនៃភ្នែកទាំងពីរដែលធំជាងស្ពតដែលស្មើនឹង 3 diopters) *បាទ/ចាសទេAphakic Contact Lens for aphakia*Aphakic Contact Lens for aphakia *បាទ/ចាសទេ ហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ (តំរូវការសម្រាប់សេវាកម្មដែលមានជំនាញ)*កាលបរិច្ឆេទចុះហត្ថលេខា:* វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ*វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *ស្តង់ដារពន្លឿន ៖ ដោយ ពិនិត្យ មើល Expedited អ្នក កំពុង បញ្ជាក់ ថា ការ ដំណើរការ សំណើ នេះ ក្នុង ពេល វេលា ស្តង់ដារ (១៤ ថ្ងៃ) សម្រាប់ ការ ធ្វើ ការ សម្រេច ចិត្ត អាច ធ្វើ ឲ្យ ប៉ះ ពាល់ ដល់ ជីវិត ឬ សុខភាព របស់ អ្នក ចុះ ឈ្មោះ ឬ សមត្ថភាព របស់ អ្នក ចុះ ឈ្មោះ ដើម្បី ទទួល បាន មុខងារ អតិបរមា ឡើង វិញ។ សូម ភ្ជាប់ ឯកសារ ដែល គាំទ្រ តម្រូវ ការ នៃ ការ សម្រេច ចិត្ត របស់ Expedited ។ សូមបញ្ជាក់ផងដែរថា ការស្នើសុំដែលមានកាលបរិច្ឆេទផ្តល់សេវា នាពេលកន្លងមក មិនអាចចាត់ទុកថាជា Expedited បាននោះទេ។ភ្ជាប់ ឯកសារ គ្លីនិក បន្ថែម សម្រាប់ សំណើ Expedited*ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ: 23 MB.Upload តែឯកសារ PDF ឬ Wordហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ (Required for Expedited request)*កាលបរិច្ឆេទចុះហត្ថលេខា:* Commentsការ អនុញ្ញាត មិន មែន ជា ការ ធានា ការ បង់សងCAPTCHA