Trasplantes Paso 1 de 4 25% Información de los miembros Introduzca la identificación del miembro y la fecha de nacimiento para validar el miembro antes de proceder con el formulario. Número de identificación del miembro* Fecha de nacimiento del miembro* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Nombre* En primer lugar Última Mensaje de error Información sobre el médico remitenteNPI del proveedor* 10 dígitosNombre del proveedor* Mensaje de error Número de teléfono del proveedor*Nombre del contacto* Teléfono de contacto*Fax de contacto*Dirección de correo electrónico para recibir la confirmación de la recepción de la solicitud* Información sobre el centro de trasplantesNPI del centro* 10 dígitosNombre de la instalación* Mensaje de error N.º de teléfono del departamento*N.º de fax del departamento*Información sobre el coordinador de trasplantesNombre* Correo electrónico* Teléfono*Fax #* Información clínicaDiagnóstico (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 diagnósticos)*DiagnósticoCódigo de diagnóstico del CIE 10 Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890Se han cumplido los criterios de selección del centro de trasplantes*Se han cumplido los criterios de selección del centro de trasplantes *SíNoN/A (Consulta, evaluación, posoperatorio)Si procede, fecha y tipo del trasplante anterior Información sobre trasplantesFecha de inicio* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Fecha de finalización MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Fecha del trasplante MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Si esto está relacionado con una autorización ya existente, indique el número de autorización. Servicio solicitado*Servicio solicitado *EvaluaciónListado inicialLista de recertificacionesProcedimiento de trasplanteSeguimiento tras el trasplanteTipo de trasplante*Tipo de trasplante *Trasplante alogénico de médula óseaTrasplante autólogo de médula óseaCAR-TCorazónRiñónHígadoLung - SencilloPulmón - BilateralPáncreasIntestinal/MultivisceralSangre del cordón umbilicalVarios órganos: especificar, por favorOtros: especificaPor favor, especifique* Se requiere una autorización de farmacia homologada para CAR-T; por favor, indique el número de autorización de la farmacia* Información sobre la configuraciónNOTA IMPORTANTE: La autorización para el centro elegido solo cubrirá los servicios prestados en dicho centro. Si también se necesita una autorización para el otro centro, será necesario solicitar una autorización independiente para este último. NO envíe una única solicitud que abarque tanto los servicios de hospitalización como los ambulatorios.Selecciona la configuración del servicio solicitado*Selecciona la configuración del servicio solicitado *Ingresa enPaciente externo¿Se encuentra actualmente el afiliado ingresado en el centro de trasplantes?*¿Se encuentra actualmente el afiliado ingresado en el centro de trasplantes? *SíNoNOTA: Si el afiliado no recibe un trasplante durante su hospitalización y es necesario continuar con el seguimiento para su evaluación o inclusión en la lista de espera, deberá solicitarse una nueva autorización previa para el trasplante ambulatorio en el momento del alta del centro sanitario.Fecha de admisión* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Fecha de admisión MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA ¿Se está realizando el servicio solicitado durante este ingreso?*¿Se está realizando el servicio solicitado durante esta hospitalización? *SíNo¿Se está realizando el servicio solicitado durante esta hospitalización?¿Se está realizando el servicio solicitado durante esta hospitalización?SíNoCódigos CPT/HCPC (Haz clic en «+» o «-» a la derecha para añadir más códigos CPT/HCPC)Código CPT/HCPCUnidades Ejemplo de código CPT: 12345 Ejemplo de código HCPC: T2031Detalles del ensayo clínico, del tratamiento en fase de investigación y del tratamiento experimental¿Se prestarán los servicios de trasplante en el marco de un protocolo de investigación, experimental o de ensayo clínico?*¿Se prestarán los servicios de trasplante en el marco de un protocolo de investigación, experimental o de ensayo clínico? *SíNoNúmero de ensayo clínico* Utilice el número real asignado al ensayo clínico. Si hay un número de IDE, añádalo al número del ensayo clínico. Adjunte una copia del protocolo o protocolos.Patrocinador del estudio* ¿Se utilizarán tecnologías, dispositivos, servicios o tratamientos en fase de investigación y/o no aprobados por la FDA (atención no rutinaria)?*¿Se utilizarán tecnologías, dispositivos, servicios o tratamientos en fase de investigación y/o no aprobados por la FDA (atención no habitual)? *SíNoEspecifica, por favor:* Información y documentación necesariasATENCIÓN: Las solicitudes presentadas sin la información necesaria se tramitarán con retraso. Asesoramiento/Evaluación Todos los diagnósticos médicos y de salud mental Notas de evolución que incluyan la evolución de la enfermedad y el estado actual (aguda/crónica, en remisión, etc.). Asegúrate de incluir la estatura y el peso o el IMC. Puntuación de MELD/PELD (Sólo el hígado) Inscripción inicial y recertificación Todo lo relacionado con la sección «Consulta/Evaluación» Antecedentes de trasplantes Resultados de las pruebas Salud conductual, trabajo social, evaluaciones de redes de apoyo psicosocial (solo iniciales) Evaluación dental Documentación del equipo multidisciplinar de trasplantes Adjuntar información clínica* Deje caer los archivos aquí o Seleccionar los archivos... Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máx. del archivo: 10 MB, Archivos máx: 10. Firma del médico tratante*Firma Fecha* Método de solicitud*Método de solicitud *EstándarUrgente: Al marcar la casilla «Urgente», usted declara que tramitar esta solicitud en el plazo estándar (7 días para Medicaid y D-SNP; 15 días para seguros privados) para emitir una resolución podría poner en grave peligro la vida o la salud del afiliado, o su capacidad para recuperar la máxima funcionalidad. Adjunte la documentación que justifique la necesidad de una decisión urgente. Tenga en cuenta, asimismo, que una solicitud con una fecha de prestación del servicio ya pasada no puede considerarse urgente.Adjuntar documentos clínicos adicionales para la solicitud acelerada*Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 13 MB.Adjuntar sólo archivos PDF y WordFirma del médico o proveedor autorizado*Firma Fecha* Comentarios La autorización no es una garantía de pago CAPTCHA NombreEste campo es para fines de validación y debe dejarse sin cambios.