Antes de rellenar este formulario para la Unidad de Reclamaciones y Recursos (GAU), consulte el Buscador de formularios de reclamación en NHPRI.org.
No utilice este formulario para las denegaciones de reclamaciones que requieran correcciones, ajustes o reconsideraciones.
Si tiene alguna pregunta, llame al Servicio de Atención a los Proveedores al 1-800-963-1001.
Atención: Todos los campos son obligatorios y deben incluir un anexo. Un formulario electrónico por recurso y por afiliado.
