Actualización de la dirección de la práctica

  • Por favor, complete la siguiente información para eliminar la información de la dirección actual de una práctica existente y reemplácela con la nueva información de la dirección. Esta es la dirección que aparecerá en el Neighborhood Plan de Salud of Rhode Island Directorio de Proveedores. Si el número de identificación fiscal (TIN) de su grupo ha cambiado, comuníquese con Contratación de proveedores. (Idioma adicional para la dirección de correo y facturación)
  • MM barra DD barra YYYY
  • ¿Cumple esta oficina con los requisitos de accesibilidad de la ADA? *
  • ¿Este sitio ofrece lo siguiente:
  • Edificio accesible para discapacitados *
  • Aparcamiento para discapacitados *
  • Baño para minusválidos*.
  • Sala de examen accesible para discapacitados *
  • ¿Este sitio es accesible por transporte público?
  • Autobús *
  • Metro *
  • Proveedor(es) afectado(s) por la actualización
  • ¿Es este lugar la dirección de correspondencia principal del proveedor? *
  • Tamaño máximo del archivo: 200 MB.
  • Los datos de la persona que presenta el formulario
  • MM barra DD barra YYYY
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