ការអាប់ដេតអាសយដ្ឋានអនុវត្ត

  • សូមបំពេញព័ត៌មានខាងក្រោមដើម្បីលុបព័ត៌មានអាសយដ្ឋានបច្ចុប្បន្នសម្រាប់ការអនុវត្តដែលមានស្រាប់ ហើយជំនួសដោយព័ត៌មានអាសយដ្ឋានថ្មី។ នេះគឺជាអាសយដ្ឋានដែលនឹងត្រូវបានរាយក្នុងបញ្ជី Neighborhood ផែនការសុខភាព of Rhode Island បញ្ជីឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា។ ប្រសិនបើលេខអត្តសញ្ញាណពន្ធ (TIN) នៃក្រុមរបស់អ្នកបានផ្លាស់ប្តូរ សូមទាក់ទងអ្នកផ្តល់កិច្ចសន្យា។ (ភាសាបន្ថែមសម្រាប់អាសយដ្ឋានសំបុត្រ និងវិក្កយបត្រ)
  • MM slash DD slash YYYY
  • តើការិយាល័យនេះបំពេញតាមតម្រូវការភាពងាយស្រួលរបស់ ADA ទេ? *
  • តើគេហទំព័រនេះផ្តល់ជូនដូចខាងក្រោម៖
  • អគារសម្រាប់ជនពិការ *
  • ចំណតជនពិការ *
  • បន្ទប់ទឹកជនពិការ *
  • បន្ទប់ប្រឡងដែលអាចចូលទៅដល់ជនពិការ *
  • តើគេហទំព័រនេះអាចចូលបានដោយការដឹកជញ្ជូនសាធារណៈដែរឬទេ?
  • ឡានក្រុង *
  • រថភ្លើងក្រោមដី *
  • អ្នកផ្តល់សេវារងផលប៉ះពាល់ដោយការអាប់ដេត
  • តើទីតាំងនេះជាអាសយដ្ឋានឆ្លើយឆ្លងចម្បងរបស់អ្នកផ្តល់សេវាដែរឬទេ? *
  • អតិបរមា។ ទំហំឯកសារ៖ ២០០ មេកាបៃ
  • ព័ត៌មានលម្អិតសម្រាប់អ្នកដែលដាក់ទម្រង់បែបបទ
  • MM slash DD slash YYYY
រក្សាទុកនិងចេញ