បច្ចុប្បន្នភាពអាសយដ្ឋានអនុវត្ត សូមបំពេញព័ត៌មានខាងក្រោមដើម្បីលុបព័ត៌មានអាសយដ្ឋានបច្ចុប្បន្នសម្រាប់ការអនុវត្តដែលមានស្រាប់និងជំនួសដោយព័ត៌មានអាសយដ្ឋានថ្មី។ នេះ ជា អាសយដ្ឋាន ដែល នឹង ត្រូវ បាន រាយ នៅ ក្នុង Neighborhood ផែនការសុខភាព of Rhode Island អ្នកដឹកនាំអ្នកផ្គត់ផ្គង់។ ប្រសិនបើលេខសម្គាល់ពន្ធ (TIN) នៃក្រុមរបស់អ្នកបានផ្លាស់ប្តូរ សូមទំនាក់ទំនងមកអ្នកផ្តល់កិច្ចសន្យា។ (ភាសាបន្ថែមសម្រាប់អាសយដ្ឋានសំបុត្រនិងលិខិតប្រាក់)កាលបរិច្ឆេទប្រកបដោយប្រសិទ្ធភាព* MM slash DD slash YYY ក្រុម/Entity NPI* ឈ្មោះក្រុម/Entity* ក្រុម/Entity TIN* ឈ្មោះអនុវត្ត* អនុវត្តន៍ NPI (if applicable) អាសយដ្ឋានអតីតការអនុវត្ត* អាសយដ្ឋានផ្លូវ បន្ទាត់អាសយដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាមុត អាមេរិកអារីហ្សូណាអាខេនសាសកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូខននិចធីខDelawareស្រុកកំពង់ប្អៀរដ្ឋ ផ្លរីដាប្រទេសហ្សកហ្ស៊ីក្ដាមហាវ៉ៃអៃដាហូIllinoisអ៊ីនដៀនណាIowaខានសាសខេនទុគីល្វីសៀណាមេនម៉ារីលែនម៉ាស្សាមីឈីហ្គានមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមិសសួរីម៉ុងតាណានេប្រាស្កាណេវ៉ាដាNew HampshireNew JerseyNew Mexicoញ៉ូវ យ៉កការ៉ូលីណា ខាង ជើងដាកូតា ខាង ជើងកោះ ម៉ារីយ៉ាណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរេហ្គនផេនស៊ីលវ៉ាប្រទេសព័រតូរីកូកោះរ៉ូដការ៉ូលីណា ខាង ត្បូងដាកូតា ខាង ត្បូងធេននីស៊ីតិចសាសយូថាហ៍កោះ ព្រហ្មចារី សហរដ្ឋ អាមេរិកវែម៉ោនវើជីនៀវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ វើជីនៀ ខាង លិចWisconsin២. ការ វ៉ៃ គ្នាកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អាមេរិកកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អឺរ៉ុបអាវុធហត្ថ ខេត្ត កំពត រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ ទូរស័ព្ទអតីតប្រវត្ត*អតីតប្រវត្តិហ្វាក់*អាសយដ្ឋានអនុវត្តថ្មី* អាសយដ្ឋានផ្លូវ បន្ទាត់អាសយដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាមុត អាមេរិកអារីហ្សូណាអាខេនសាសកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូខននិចធីខDelawareស្រុកកំពង់ប្អៀរដ្ឋ ផ្លរីដាប្រទេសហ្សកហ្ស៊ីក្ដាមហាវ៉ៃអៃដាហូIllinoisអ៊ីនដៀនណាIowaខានសាសខេនទុគីល្វីសៀណាមេនម៉ារីលែនម៉ាស្សាមីឈីហ្គានមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមិសសួរីម៉ុងតាណានេប្រាស្កាណេវ៉ាដាNew HampshireNew JerseyNew Mexicoញ៉ូវ យ៉កការ៉ូលីណា ខាង ជើងដាកូតា ខាង ជើងកោះ ម៉ារីយ៉ាណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរេហ្គនផេនស៊ីលវ៉ាប្រទេសព័រតូរីកូកោះរ៉ូដការ៉ូលីណា ខាង ត្បូងដាកូតា ខាង ត្បូងធេននីស៊ីតិចសាសយូថាហ៍កោះ ព្រហ្មចារី សហរដ្ឋ អាមេរិកវែម៉ោនវើជីនៀវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ វើជីនៀ ខាង លិចWisconsin២. ការ វ៉ៃ គ្នាកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អាមេរិកកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អឺរ៉ុបអាវុធហត្ថ ខេត្ត កំពត រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ ទូរស័ព្ទអនុវត្តន៍ថ្មី*លំហាត់ថ្មី Fax*តើ ការិយាល័យ នេះ បំពេញ តាម តម្រូវ ការ ADA Accessibility ដែរ ឬ ទេ ? *តើ ការិយាល័យ នេះ បំពេញ តាម តម្រូវ ការ ADA Accessibility ដែរ ឬ ទេ ? *បាទ/ចាសទេតើ គេហទំព័រ នេះ ផ្ដល់ ជូន ដូច ខាង ក្រោម ៖បណ្ណាគារ Handicap អាចដំណើរការបាន*បណ្ណាគារ យួរដៃ ( Handicap) អាចដំណើរការបាន *បាទ/ចាសទេចំណតឡាន Handicap*ចំណតឡាន Handicap *បាទ/ចាសទេបន្ទប់សម្រាក Handicap*បន្ទប់សម្រាក Handicap *បាទ/ចាសទេបន្ទប់ប្រឡង Handicap អាចដំណើរការបាន*បន្ទប់ប្រឡង Handicap អាចដំណើរការបាន *បាទ/ចាសទេតើ គេហទំព័រ នេះ ផ្តល់ សេវា ឬ កម្មវិធី ផ្សេង ទៀត សម្រាប់ ជន ពិការ ដែរ ឬ ទេ ?តើ គេហទំព័រ នេះ អាច ចូល ដំណើរ ការ បាន ដោយ ការ ដឹក ជញ្ជូន សាធារណៈ ឬ ទេ ?ឡានក្រុង*ឡានក្រុង *បាទ/ចាសទេផ្លូវក្រោមដី*ផ្លូវក្រោមដី *បាទ/ចាសទេឈ្មោះទំនាក់ទំនងការិយាល័យ* Office Contact Email Address* Provider(s) ផលប៉ះពាល់ដោយ Updateឈ្មោះពេញរបស់អ្នកផ្គត់ផ្គង់* អ្នកផ្តល់ NPI* តើ ទីតាំង នេះ ជា អាសយដ្ឋាន ឆ្លើយឆ្លង ចម្បង របស់ អ្នក ផ្ដល់ ? *តើ ទីតាំង នេះ ជា អាសយដ្ឋាន ឆ្លើយឆ្លង ចម្បង របស់ អ្នក ផ្ដល់ ? *បាទ/ចាសទេឈ្មោះពេញរបស់អ្នកផ្គត់ផ្គង់ អ្នកផ្តល់ NPI ឈ្មោះពេញរបស់អ្នកផ្គត់ផ្គង់ អ្នកផ្តល់ NPI ប្រសិនបើអ្នកផ្តល់បន្ថែមមានផលប៉ះពាល់ សូមភ្ជាប់បញ្ជី (Excel ឬ Word) ដែលរួមបញ្ចូលទាំងឈ្មោះពេញរបស់អ្នកផ្គត់ផ្គង់ និង NPIMax. ទំហំឯកសារ: 200 MB.សេចក្តី លម្អិត សម្រាប់ បុគ្គល ដែល ដាក់ ជូន សំណុំ បែបបទឈ្មោះ* Title* លេខទូរសព្ទ*Email* កាលបរិច្ឆេទ MM slash DD slash YYY CAPTCHA