Actualização do endereço de prática Preencher a seguinte informação para remover a informação de endereço actual de uma prática existente e substituir por informação de endereço novo. Este é o endereço que será listado no Neighborhood Health Plan of Rhode Island Provider Directory. Se o Número de Identificação Fiscal (TIN) do seu grupo tiver mudado, por favor contacte o Registo de Prestadores. (Língua adicional para endereço postal e de facturação)Data Efectiva* MM slash DD slash YYYY Grupo/Entidade NPI* Nome do grupo/entidade* Grupo/Entidade TIN* Nome de prática* Prática de NPI (se aplicável) Endereço de prática anterior* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Antigo telefone de treino*Fax de prática anterior*Novo endereço de prática* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Novo telefone de prática*Nova Prática Fax*Este escritório cumpre os requisitos de Acessibilidade da ADA?*Este escritório cumpre os requisitos de Acessibilidade da ADA? *SimNãoEste site oferece o seguinte:Edifício acessível a deficientes*Edifício Acessível a Deficientes *SimNãoEstacionamento para deficientes*Estacionamento para deficientes *SimNãoSala de repouso para deficientes*Sala de repouso para deficientes *SimNãoSala de Exame Acessível a Deficientes*Sala de Exame Acessível para Deficientes *SimNãoEste sítio oferece outros serviços ou programas para pessoas com deficiência?Este sítio é acessível por transportes públicos?Autocarro*Autocarro *SimNãoMetro*Metro *SimNãoNome de contacto do escritório* Endereço de e-mail de contacto do escritório* Fornecedor(es) Impactado(s) pela ActualizaçãoNome completo do fornecedor* Fornecedor NPI* Este local é o endereço principal de correspondência do fornecedor?*Este local é o endereço principal de correspondência do fornecedor? *SimNãoNome completo do fornecedor Fornecedor NPI Nome completo do fornecedor Fornecedor NPI Se outros fornecedores forem afectados, anexar uma lista (Excel ou Word) que inclua o nome completo do fornecedor e o NPITamanho máximo do ficheiro: 200 MB.Detalhes para a pessoa que envia o formulárioNome* Título* Número de telefone*Email* Data MM slash DD slash YYYY CAPTCHA