Formulario de solicitud de asistencia LTSS Si un miembro actual de Neighborhood ha sido identificado como posible beneficiario de los Servicios y Ayudas a Largo Plazo del Departamento de Servicios Humanos, rellene este formulario. Número de identificación de miembro(Obligatorio) Fecha de nacimiento del afiliado(Obligatorio) MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Nombre del miembro(Obligatorio) En primer lugar Última Mensaje de error Mejor número de teléfono para contactar con el afiliado(Obligatorio)Idioma preferido por el afiliado(Obligatorio) Nombre de contacto(Obligatorio) Correo electrónico de contacto(Obligatorio) Sección de comentarios adicionalesCarga de archivos Deje caer los archivos aquí o Seleccionar los archivos... Tamaño máximo del archivo: 50 MB. CAPTCHA