Información de facturación del proveedor Instrucciones: Sírvase completar la solicitud que figura a continuación y formular las observaciones que considere oportunas. Toda la información es confidencial. Los campos obligatorios están marcados con un asterisco (*) La información introducida en esta página puede guardarse para poder completarla en una fecha posterior. Las solicitudes incompletas se borrarán automáticamente del sistema después de 30 días de inactividad. Nombre del proveedor/grupo* Tipo de proveedor de servicios sanitarios* Especialidad (si es médico)* Dirección de la oficina principal* Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal Teléfono de la oficina*Nombre del contacto principal* En primer lugar Última Número de teléfono del contacto principal*Dirección de correo electrónico del contacto principal* Introduzca el correo electrónico Confirme el correo electrónico Número de faxTodas las ubicaciones de las oficinas adicionales y los números de teléfono*Ubicación (Nombre y dirección del grupo)Número de teléfono Lista de todos los médicos participantes que actualmente participan y facturan bajo el nombre de la consulta o del grupo*Nombre y apellidoNPI Nombre de facturación* Teléfono de contacto de facturación*Dirección* Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal Número de identificación fiscal* NPI (Tipo II)* CAPTCHA