Formulario de evaluación del riesgo prenatal Por favor, actualice el formulario y vuelva a enviarlo con cualquier información nueva o riesgos asociados con este embarazo. La siguiente información es requerida por el EOHHS. Nombre del ginecólogo-obstetra Primera fecha de servicio MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Sitio OB FaxDirección de correo electrónico del sitio OB(Obligatorio) Identificación de miembro Nombre DOB MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Dirección del miembro Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal TeléfonoFUM (si se conoce) EDD (si se conoce) Gravida Para AB Vivir Las firmas de consentimiento confirman que el proveedor ha hablado de la derivación con el paciente y que éste ha dado su consentimiento para que un gestor de casos de nuestro socio de salud mental se ponga en contacto telefónico con él. Las remisiones también pueden hacerse en cualquier momento con o por el paciente llamando directamente al socio de Salud Mental al (401) 459-6681. Se requiere la firma de consentimiento para una remisión de Salud del Comportamiento. DERIVACIÓN A LA GESTIÓN DE CASOS DE SALUD MENTALDERIVACIÓN A LA GESTIÓN DE CASOS DE SALUD MENTALNoSíMotivo de la remisión Fecha de consentimiento MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Firma del pacienteFirma del proveedorFecha de la evaluación de riesgo prenatal completada por el proveedor MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA SALUD DEL COMPORTAMIENTO PRA - POR FAVOR, MARQUE TODOS LOS RIESGOS QUE SE APLICAN* Ansiedad Abuso sexual Anorexia Trastorno bipolar Abuso de sustancias Historia del TEPT Depresión Intentos de suicidio Otros temas de BH Historia de la depresión posparto Psicosis Sin riesgo Otros temas de BH *Los riesgos marcados o escritos en este formulario no garantizan la inscripción en el Programa de Gestión de Casos de Bright Start. Neighborhood asume que el proveedor está gestionando todos los riesgos identificados en este formularioPRA MÉDICA - POR FAVOR MARQUE TODOS LOS RIESGOS QUE CORRESPONDAN Antecedentes de parto prematuro (menos de 36 semanas de EG) Diabetes Mellitus actual Diabetes Mellitus actual - Activo en la clínica de alto riesgo HTA preexistente o crónica/ con medicación HTA preexistente o crónica/ NO medicación Short-term pregnancy interval (< 12 months) Fumar No hay riesgo RIESGOS DEL 2º/3º TRIMESTRE Falta de adherencia a la atención sanitaria - No seguir el plan de tratamiento Falta de adherencia a la atención sanitaria - No acudir a las citas Preeclampsia/eclampsia actual Diabetes gestacional Diabetes gestacional - Activo en la clínica de alto riesgo NEIGHBORHOOD DERIVACIÓN PARA LA GESTIÓN DE CASOS MÉDICOSNEIGHBORHOOD DERIVACIÓN PARA LA GESTIÓN DE CASOS MÉDICOSNoSíMotivo de la remisión ¿Ha hablado de la remisión con su paciente?¿Ha hablado de la remisión con su paciente?NoSíCorreo electrónico Correo electrónicoEste campo es para fines de validación y debe dejarse sin cambios.