ទម្រង់ វាយ តម្លៃ ហានិភ័យ មុន កំណើត សូម ធ្វើ បច្ចុប្បន្នភាព ទម្រង់ និង ការ ងើប ឡើង វិញ នូវ ព័ត៌មាន ឬ ហានិភ័យ ថ្មី ណា មួយ ដែល ទាក់ ទង នឹង ការ មាន ផ្ទៃ ពោះ នេះ។ ព័ត៌ មាន ខាង ក្រោម នេះ តម្រូវ ដោយ EOHHS ។ ឈ្មោះ OB-GYN 1st Date of Service MM slash DD slash YYY តំបន់ OB ហ្វាក់OB Site អាសយដ្ឋានអ៊ីម៉ែល(Required) លេខសម្គាល់សមាជិក ឈ្មោះ DOB MM slash DD slash YYY អាស័យដ្ឋានរដ្ឋសភា អាសយដ្ឋានផ្លូវ បន្ទាត់អាសយដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាមុត អាមេរិកអារីហ្សូណាអាខេនសាសកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូខននិចធីខDelawareស្រុកកំពង់ប្អៀរដ្ឋ ផ្លរីដាប្រទេសហ្សកហ្ស៊ីក្ដាមហាវ៉ៃអៃដាហូIllinoisអ៊ីនដៀនណាIowaខានសាសខេនទុគីល្វីសៀណាមេនម៉ារីលែនម៉ាស្សាមីឈីហ្គានមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមិសសួរីម៉ុងតាណានេប្រាស្កាណេវ៉ាដាNew HampshireNew JerseyNew Mexicoញ៉ូវ យ៉កការ៉ូលីណា ខាង ជើងដាកូតា ខាង ជើងកោះ ម៉ារីយ៉ាណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរេហ្គនផេនស៊ីលវ៉ាប្រទេសព័រតូរីកូកោះរ៉ូដការ៉ូលីណា ខាង ត្បូងដាកូតា ខាង ត្បូងធេននីស៊ីតិចសាសយូថាហ៍កោះ ព្រហ្មចារី សហរដ្ឋ អាមេរិកវែម៉ោនវើជីនៀវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ វើជីនៀ ខាង លិចWisconsin២. ការ វ៉ៃ គ្នាកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អាមេរិកកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អឺរ៉ុបអាវុធហត្ថ ខេត្ត កំពត រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ ទូរស័ព្ទLMP (បើដឹង) EDD (បើដឹង) Gravida ប៉ារ៉ា AB ការរស់នៅ ហត្ថ លេខា យល់ ព្រម បាន បញ្ជាក់ ថា អ្នក ផ្តល់ សេវា បាន ពិភាក្សា អំពី ការ បញ្ជូន ទៅ អ្នក ជំងឺ ហើយ អ្នក ជំងឺ បាន យល់ ព្រម ទាក់ ទង តាម ទូរស័ព្ទ ដោយ អ្នក គ្រប់ គ្រង ករណី ពី ដៃ គូ សុខ ភាព ឥរិយាបថ របស់ យើង ។ ការ បញ្ជូន ក៏ អាច ធ្វើ បាន នៅ ពេល ណា ក៏ បាន ដែរ ជាមួយ ឬ ដោយ អ្នក ជំងឺ ដោយ ហៅ ដៃ គូ សុខភាព ឥរិយាបថ ដោយ ផ្ទាល់ នៅ (៤០១) ៤៥៩-៦៦៨១។ ហត្ថ លេខា យល់ ព្រម សម្រាប់ ការ បញ្ជូន សុខ ភាព ឥរិយាបថ ត្រូវ បាន ទាម ទារ ។ ១. បញ្ចូន ទៅ គ្រប់គ្រង ករណី សុខភាព ឥរិយាបថ១. បញ្ចូន ទៅ គ្រប់គ្រង ករណី សុខភាព ឥរិយាបថទេបាទ/ចាសហេតុផលយោង កាលបរិច្ឆេទយល់ព្រម MM slash DD slash YYY ហត្ថាអ្នកជំងឺហត្ថលេខារបស់អ្នកផ្តល់ការ វាយ តម្លៃ ហានិភ័យ មុន កំណើត កាល បរិច្ឆេទ ដែល បាន បញ្ចប់ ដោយ អ្នក ផ្គត់ផ្គង់ MM slash DD slash YYY អាកប្បកិរិយា HEALTH PRA - សូមពិនិត្យរាល់ហានិភ័យដែលអនុវត្ត* កង្វល់ ការរំលោភបំពានផ្លូវភេទ អាណ័រសេ ជំងឺ Bipolar ការប្រើសារធាតុ ប្រវត្តិរបស់ PTSD ជំងឺធ្លាក់ទឹកចិត្ត ការប៉ុនប៉ង Suicidal បញ្ហា BH ផ្សេងទៀត ប្រវត្តិនៃជំងឺបាក់ទឹកចិត្ត Postpartum ចិត្តសាស្ត្រ គ្មានហានិភ័យ បញ្ហា BH ផ្សេងទៀត *ហានិភ័យដែលបានត្រួតពិនិត្យ ឬសរសេរលើទម្រង់បែបបទនេះ នឹងមិនធានាការចុះឈ្មោះចូលរៀនទៅក្នុងកម្មវិធីគ្រប់គ្រងសំណុំរឿង Bright Start នោះទេ។ Neighborhood សន្មត់ ថា អ្នក ផ្គត់ផ្គង់ កំពុង គ្រប់ គ្រង ហានិភ័យ ទាំង អស់ ដែល បាន កំណត់ នៅ លើ ទម្រង់ នេះMEDICAL PRA - សូមពិនិត្យរាល់ហានិភ័យដែលអនុវត្ត ប្រវត្តិនៃការផ្តល់ជូនមុនអាណត្តិ (តិចជាង 36 សប្តាហ៍ GA) ជំងឺទឹកនោមផ្អែមបច្ចុប្បន្ន ជំងឺទឹកនោមផ្អែមបច្ចុប្បន្ន - Active at High Risk Clinic មុន ឬ រ៉ាំរ៉ៃ HTN/ លើ ថ្នាំ ថ្នាំ HTN/ NO ដែលមានស្រាប់ ឬ រ៉ាំរ៉ៃ Short-term pregnancy interval (< 12 months) ការជក់បារី គ្មាន ហានិភ័យ 2ND/3RD TRIMESTER ហានិភ័យ ការ ថែទាំ សុខភាព ដែល មិន ប្រកាន់ ខ្ជាប់ - មិន ធ្វើ តាម ផែនការ ព្យាបាល ការ ថែទាំ សុខភាព ដែល មិន ប្រកាន់ ខ្ជាប់ - មិន រក្សា ការ ណាត់ ជួប បច្ចុប្បន្ន preeclampsia/eclampsia ជំងឺ ទឹកនោមផ្អែម ក្រពេញ ស្តាត ជំងឺ ទឹកនោមផ្អែម ពោះវៀន - សកម្ម ក្នុង គ្លីនិក គ្រោះថ្នាក់ ខ្ពស់ NEIGHBORHOOD ១.១.៣.១០NEIGHBORHOOD ១.១.៣.១០ទេបាទ/ចាសមូលហេតុ បញ្ជូន តើ អ្នក បាន ពិភាក្សា អំពី ការ បញ្ជូន ទៅ អ្នក ជំងឺ ដែរ ឬ ទេ ?តើ អ្នក បាន ពិភាក្សា អំពី ការ បញ្ជូន ទៅ អ្នក ជំងឺ ដែរ ឬ ទេ ?ទេបាទ/ចាសអ៊ីម៉ែល ទូរស័ព្ទវាល នេះ គឺ សម្រាប់ គោល បំណង ត្រឹម ត្រូវ ហើយ គួរ តែ ត្រូវ ទុក ឲ្យ មិន ផ្លាស់ ប្តូរ ឡើយ ។