Formulário de avaliação de risco pré-natal É favor actualizar o formulário e reenviar com qualquer nova informação ou riscos associados a esta gravidez. As seguintes informações são requeridas pela EOHHS. Nome OB-GYN 1ª Data de Serviço MM slash DD slash YYYY Sítio OB FaxEndereço de e-mail do sítio OB(Obrigatório) Identificação de membro Nome DOB MM slash DD slash YYYY Endereço do Membro Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal TelefoneLMP (se conhecido) EDD (se conhecido) Gravida Para AB Viver As assinaturas de consentimento confirmam que o Provedor discutiu o encaminhamento com o paciente e que o paciente consentiu o contacto telefónico por um gestor de casos do nosso parceiro de Saúde Comportamental. Os encaminhamentos também podem ser feitos a qualquer momento com ou pelo paciente chamando directamente o parceiro de Saúde Comportamental ao (401) 459-6681. É necessária a assinatura de consentimento para uma referência de Saúde Comportamental. ENCAMINHAMENTO PARA GESTÃO DE CASOS DE SAÚDE COMPORTAMENTALENCAMINHAMENTO PARA GESTÃO DE CASOS DE SAÚDE COMPORTAMENTALNãoSimRazão de encaminhamento Data de Consentimento MM slash DD slash YYYY Assinatura do pacienteAssinatura do fornecedorData Avaliação dos riscos pré-natais concluída pelo fornecedor MM slash DD slash YYYY PRATICA DE SAÚDE COMPORTAMENTAL - POR FAVOR VERIFIQUE TODOS OS RISCOS QUE SE APLICAM* Ansiedade Abuso Sexual Anorexia Desordem Bipolar Abuso de Substância História do PTSD Depressão Tentativas suicidas Outras questões de BH História da Depressão Pós-parto Psicose Sem risco Outras questões de BH *Riscos verificados ou escritos neste formulário não garantem a inscrição no Programa de Gestão de Casos de Início Brilhante. Neighborhood assume que o fornecedor está a gerir todos os riscos identificados neste formulárioPRA - POR FAVOR VERIFIQUE TODOS OS RISCOS QUE SE APLICAM História de parto prematuro (menos de 36 semanas de gestação) Diabetes Mellitus actual Diabetes Mellitus actual - Activo na Clínica de Alto Risco HTN/ pré-existente ou crónica sobre medicação Medicação HTN/ NÃO pré-existente ou crónica Short-term pregnancy interval (< 12 months) Fumar Sem risco RISCOS DO 2º/3º TRIMESTRE Não aderência aos cuidados de saúde - Não seguir o plano de tratamento Não cumprimento das marcações - Não cumprimento das marcações Pré-eclâmpsia/eclâmpsia actual Diabetes gestacional Diabetes Gestacional - Activa em Clínica de Alto Risco NEIGHBORHOOD ENCAMINHAMENTO PARA GESTÃO DE CASOS MÉDICOSNEIGHBORHOOD ENCAMINHAMENTO PARA GESTÃO DE CASOS MÉDICOSNãoSimMotivo de encaminhamento Já discutiu o encaminhamento com o seu paciente?Já discutiu o encaminhamento com o seu paciente?NãoSimEmail EmailEste campo é para fins de validação e deve ser deixado inalterado.