Formulario de actualización de datos de proveedores no participantes Por favor, introduzca la información actualizada y haga clic en "Revisar y enviar" en la parte inferior de la página para enviar el eFormulario.Fecha de entrada en vigor* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Nombre del grupo/entidad* NIF del grupo/entidad* Grupo/Entidad NPI* Seleccione todas las actualizaciones que correspondan* Añadir un nuevo proveedor a una práctica/grupo Añadir un lugar de práctica a un grupo actual Actualización de la dirección de facturación Actualización de la dirección postal/correspondencia Cambio de nombre Terminar/Cerrar una práctica Actualizar la ubicación de la práctica de un proveedor existente Añadir un nuevo proveedor a una práctica/grupoPor favor, complete la siguiente información para agregar un nuevo proveedor a una práctica/grupo que actualmente tiene contrato con Neighborhood Health Plan of Rhode Island. Si necesita un nuevo contrato con Neighborhood, por favor vaya a la página web Únase a nuestra red.NPI del proveedor* Nombre del proveedor* Especialidad principal* Especialidad secundaria Nombre de la práctica* Práctica NPI (si procede) Dirección de la consulta* Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal Teléfono de prácticas*Añadir un lugar de práctica a un grupo actualPor favor, complete la siguiente información para añadir una nueva práctica/ubicación de grupo a una entidad existente con Neighborhood Plan de Salud of Rhode Island.Nombre de la práctica* Práctica NPI (si procede) Dirección de la consulta* Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal Teléfono de prácticas*Fax de práctica*Proveedor(es) afectado(s) por la actualizaciónNombre completo del proveedor* NPI del proveedor* Nombre completo del proveedor Proveedor NPI Nombre completo del proveedor Proveedor NPI Si otros proveedores se ven afectados, por favor, adjunte una lista (Excel o Word) que incluya el nombre completo del proveedor y el NPI Deje caer los archivos aquí o Seleccionar los archivos... Tipos de archivo aceptados: xls, xlsx, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 200 MB. Actualización de la dirección de facturaciónPor favor, complete la siguiente información para eliminar la información de la dirección de facturación existente para su práctica/grupo y reemplácela con la nueva información de facturación. Si necesita actualizar su dirección de correo/correspondencia y/o ubicación de la práctica, por favor complete esas secciones en este formulario también. Dirección de facturación anterior* Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal Teléfono*Fax*Nueva dirección de facturación* Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal Teléfono nuevo*Nuevo fax*Cargar documentos de apoyo (por ejemplo, W9) Deje caer los archivos aquí o Seleccionar los archivos... Tamaño máximo del archivo: 200 MB. Actualización de la dirección postal/correspondenciaPor favor, complete la siguiente información para eliminar la información de la dirección de correo/correspondencia existente para su práctica/grupo y reemplácela con la nueva información de correo/correspondencia. Si necesita actualizar su dirección de facturación y/o ubicación de la práctica, por favor, también esas secciones de este formulario.Dirección de correo/correspondencia anterior* Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal Teléfono*Fax*Nueva dirección de correo/correspondencia* Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal Teléfono nuevo*Nuevo fax*Cambio de nombrePor favor, complete la siguiente información para cambiar el nombre de un proveedor. NPI del proveedor* Nombre del antiguo proveedor* Nombre del nuevo proveedor* Especialidad principal* Por favor, suba la documentación que acredite el cambio de nombre (por ejemplo, nueva licencia, certificado de matrimonio/divorcio, etc.)* Deje caer los archivos aquí o Seleccionar los archivos... Tamaño máximo del archivo: 200 MB. Terminar/Cerrar una prácticaPor favor, complete la siguiente información para cerrar una práctica/grupo.Nombre de la práctica* Práctica NPI (si procede) Dirección de la consulta* Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal Teléfono de prácticas*Fax de la prácticaProveedor(es) afectado(s) por la actualizaciónNombre completo del proveedor* NPI del proveedor* Nombre completo del proveedor Proveedor NPI Nombre completo del proveedor Proveedor NPI Si otros proveedores se ven afectados, por favor, adjunte una lista (Excel o Word) que incluya el nombre completo del proveedor y el NPI Deje caer los archivos aquí o Seleccionar los archivos... Tipos de archivo aceptados: xls, xlsx, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 200 MB. Actualizar la ubicación de la práctica de un proveedor existentePor favor, complete la siguiente información para añadir/eliminar un lugar de práctica para un proveedor. Este formulario debe utilizarse cuando un proveedor se muda a una nueva ubicación dentro del mismo grupo.Nombre del proveedor* NPI del proveedor* Especialidad principal* Especialidad secundaria Seleccione la acción*Seleccione la acción *Agregar ubicación...Eliminar la ubicaciónNombre de la práctica* Práctica NPI (si procede) Dirección de la consulta* Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal Teléfono de prácticas*Añada la ubicación adicional 1 Añade una ubicación adicional Seleccione la acción*Seleccione la acción *Agregar ubicación...Eliminar la ubicaciónNombre de la práctica* Práctica NPI (si procede) Dirección de la consulta* Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal Teléfono de prácticas*Añade la ubicación adicional 2 Añade una ubicación adicional Seleccione la acción*Seleccione la acción *Agregar ubicación...Eliminar la ubicaciónNombre de la práctica* Práctica NPI (si procede) Dirección de la consulta* Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal Teléfono de prácticas*Añada la ubicación adicional 3 Añade una ubicación adicional Seleccione la acción*Seleccione la acción *Agregar ubicación...Eliminar la ubicaciónNombre de la práctica* Práctica NPI (si procede) Dirección de la consulta* Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal Teléfono de prácticas*Información de contactoNombre del contacto de la oficina* Dirección de correo electrónico de contacto de la oficina* Los datos de la persona que presenta el formularioNombre* Título* Número de teléfono*Correo electrónico* Fecha MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA CAPTCHA