Los miembros de Neighborhood Health Care of Rhode Island Neighborhood) Dual CONNECT (HMO D-SNP) tienen derecho a presentar una queja si tienen inquietudes o problemas relacionados con su atención médica o plan de salud. Las quejas y apelaciones son los dos tipos de quejas que pueden presentar los afiliados.
Quejas
Una queja es un tipo de reclamación que puede presentar un afiliado y que no suele estar relacionada con la cobertura o el pago de los servicios. Los afiliados o sus representantes autorizados pueden presentar una queja cuando tienen un problema con la calidad de su atención médica, los tiempos de espera o la calidad del servicio de atención al cliente que han recibido. Los afiliados también pueden presentar una queja si consideran que Neighborhood no ha respondido con suficiente rapidez a una solicitud de determinación de cobertura o de organización, o a una apelación.
Neighborhood responde a las quejas de los afiliados en un plazo de 30 días naturales.
El afiliado o su representante pueden presentar una queja llamando al Servicio de Atención al Afiliado Neighborhood al 1-844-812-6896 (TTY 711), de 8.00 a 20.00 horas, siete días a la semana, del 1 de octubre al 31 de marzo. Del 1 de abril al 30 de septiembre, puede llamarnos de 8.00 a 20.00 horas de lunes a viernes (puede dejar un mensaje de voz los sábados, domingos y días festivos federales). La llamada es gratuita.
Los afiliados también pueden presentar una queja por escrito o en persona.
Todas las quejas presentadas deben incluir:
- Nombre y dirección del afiliado
- Número de identificación de socio Neighborhood
- Resumen de los motivos del descontento del afiliado
Para presentar una queja a Neighborhood, envíe su solicitud:
Por correo: Neighborhood Health Plan of Rhode Island Island
Departamento de Quejas y Apelaciones
910 Douglas Pike
Smithfield, RI 02917
Por fax: 1-401-709-7005
También puede presentar una queja directamente a Medicare visitando Medicare.gov o llamando al 1-800-Medicare/TTY 1-877-486-2048. Las llamadas a este número son gratuitas, 24 horas al día, 7 días a la semana.
Recursos
Un recurso es un tipo de reclamación que un afiliado puede presentar cuando quiere pedir que se reconsidere una decisión que se tomó en relación con un servicio, o el importe de pago que Neighborhood paga o pagará por un servicio, o el importe que el afiliado debe pagar por un servicio. Hay dos tipos de recursos: Neighborhood proporcionará una decisión por escrito sobre una apelación estándar en un plazo de 30 días naturales tras la recepción de la apelación (o en un plazo de 7 días naturales para una apelación relacionada con un medicamento con receta de la Parte B de Medicare). Sin embargo, la decisión de Neighborhoodsobre un recurso ordinario puede tardar más tiempo si el afiliado solicita una prórroga o si necesitamos más información sobre el caso. En tal caso, Neighborhood informará al afiliado de los motivos por los que necesita más tiempo. Si la apelación se refiere al pago de un servicio que el afiliado ya ha recibido, se le proporcionará una decisión por escrito en un plazo de 60 días naturales para los afiliados a Dual CONNECT. Neighborhood decide sobre las apelaciones rápidas en un plazo de 72 horas a partir de la recepción de la apelación. Los afiliados pueden solicitar una apelación rápida si ellos mismos o su proveedor consideran que su salud podría verse gravemente perjudicada si tienen que esperar 30 días a que se tome una decisión. Neighborhood tramita automáticamente las apelaciones rápidas cuando un proveedor las solicita en nombre del afiliado o si dicho proveedor está de acuerdo con la solicitud del afiliado. Si un afiliado solicita una apelación rápida sin el apoyo de un proveedor, Neighborhood decidirá si la solicitud requiere una apelación rápida. Sin una apelación rápida, se toma una decisión en un plazo de 30 días naturales (o en un plazo de 7 días naturales si la apelación es para un medicamento con receta de la Parte B de Medicare). Recursos ordinarios Parte D Apelaciones rápidas (aceleradas) de la Parte D CVS Caremark Parte D Apelaciones y excepciones Teléfono: 1-844-812-6896 CVS Caremark Parte D Apelaciones y Excepciones Reclamaciones en papel Fax: 1-855-230-5549
Para una apelación estándar: Por teléfono 1-844-812-6896 (TTY 711) Por correo postal: Neighborhood Health Plan of Rhode Island Island Por fax: 1-401-709-7005 Si pide una apelación estándar por teléfono, le enviaremos una carta confirmando lo que nos dijo. Para un recurso rápido: Por teléfono 1-844-812-6896 (TTY 711) Por fax: 1-401-709-7005
Los afiliados pueden solicitar ver los historiales médicos y otros documentos que Neighborhood utilizó para tomar una decisión antes o durante una apelación. También pueden solicitar una copia de las directrices que utilizamos para tomar nuestra decisión. Estos documentos y directrices son gratuitos. Si se sigue denegando una apelación para la autorización o el pago de una solicitud de servicio, Neighborhood enviará una decisión por escrito al miembro. Si el servicio está cubierto por Medicare, Neighborhood enviará automáticamente el caso a un revisor independiente. Si el revisor independiente deniega la solicitud, se enviará una carta al afiliado explicando los derechos de apelación adicionales y esbozando el proceso para los siguientes pasos. Tenga en cuenta que esto no se aplica a las apelaciones de la Parte D (medicamentos con receta). Los afiliados pueden recibir el número total de reclamaciones, recursos y excepciones que han presentado. Para recibir esta información, llame al Servicio de Atención al Afiliado al 1-844-812-6896 (TTY 711). Para más información sobre el proceso de apelación, consulte su Prueba de Cobertura (EOC) o llame al Servicio de Atención al Afiliado al 1-844-812-6896 (TTY 711).
Nombrar un representante autorizado
Un representante autorizado puede ayudar a presentar una queja (una reclamación) o un recurso en nombre de un afiliado. Los afiliados pueden nombrar representante autorizado a un familiar, amigo, defensor, proveedor o cualquier otra persona. Nombrar legalmente a alguien como representante: Departamento de Reclamaciones y Recursos
Presentar una queja ante Medicare.gov
Si un afiliado tiene un problema o una preocupación, puede presentar una copia de la queja directamente a Medicare. Los afiliados pueden presentar una queja si tienen un problema con la calidad de la atención recibida o tienen un problema con Neighborhood. También pueden presentar una apelación si tienen un problema o han recibido una factura por una reclamación que creen que no deberían haber recibido. Para presentar una queja ante los CMS, visite https://www.medicare.gov/my/medicare-complaint.
Obtener ayuda adicional
Los miembros Neighborhood pueden encontrar información completa sobre Decisiones de Cobertura, Apelaciones y Reclamaciones en el Capítulo 9 de la Evidencia de Cobertura de Dual CONNECT (HMO D-SNP) que se encuentra en la página de Materiales para Miembros de nuestro sitio web.
H2126_0725GAUWBLPGrvncsAppls_M Aprobado el 15/10/2025 Última actualización: 15 de octubre de 2025 a las 14.00 horas
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Fax: 1-855-633-7673
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Phoenix, AZ 85072-2066
Departamento de Quejas y Apelaciones
910 Douglas Pike
Smithfield, RI 02917Información útil y formularios importantes
910 Douglas Pike
Smithfield, RI 02917
Utilice este formulario para presentar una apelación de la Parte D (medicamentos con receta), también conocida como solicitud de redeterminación.