Solicitud de pago electrónico y de aviso de remesa

Esta solicitud constituye un acuerdo entre Neighborhood Health Plan of Rhode Island (Neighborhood) y su proveedor profesional o institucional afiliado, como se identifica a continuación, para aceptar el depósito directo del pago de reclamaciones en el banco del proveedor. El depósito directo se realizará a través de la Cámara de Compensación Automatizada del Bank of America en la cuenta y la dirección bancaria indicada a continuación. Los proveedores profesionales o institucionales equipados para aceptar avisos de remesas electrónicos deben introducir sus preferencias de formato de documento en la casilla que aparece a continuación. Neighborhood admite remesas en dos formatos: (1) transmisión electrónica del archivo de aviso de remesa en formato estándar (imagen del RA en papel) a través del correo electrónico seguro Neighborhood en formato PDF o (2) ASCX12 835 legible por máquina (disponible para su recuperación a través de ftp/sftp). Si el proveedor solicita el formato PDF estándar a través del correo electrónico seguro Neighborhood ), el proveedor garantiza que el acceso y la recuperación del RA en formato .pdf mediante la dirección de correo electrónico del proveedor (incluida a continuación) en su lugar de trabajo se realizará de forma segura y conforme a la HIPAA, y que sólo lo manejará el personal autorizado. El envío de esta solicitud cumplimentada a Neighborhood en 910 Douglas Pike, Smithfield, RI 02917 permite la participación en los procesos de pago de reclamaciones electrónicas y transmisión de avisos de pago de Neighborhood. Se contactará con el proveedor antes de la fecha de implementación para probar la transmisión si es necesario.

El envío de este formulario no garantiza la participación en la red Neighborhood Health Plan of Rhode Island .