a. Por favor, rellene el siguiente formulario. Todos los campos son obligatorios y confidenciales.

b. Nota: La información introducida en esta página puede guardarse para poder completarla en una fecha posterior. Las solicitudes incompletas se borrarán automáticamente del sistema después de 30 días de inactividad.

Propósito
Las regulaciones federales establecidas en el 42 CFR Parte 455 Subparte B requieren Entidades proveedoras que están entrando o renovando un acuerdo de proveedor para revelar a las organizaciones de atención administrada que tienen un contrato con una agencia de Medicare/Medicaid:
a) información sobre la propiedad y el control,
b) información relativa a las transacciones comerciales, y
c) información sobre las personas que tienen la propiedad o el control de los intereses y que han sido condenadas por delitos relacionados con la participación de la persona en Medicare, Medicaid o el programa de servicios del Título XX.

Completar y presentar este Formulario de Divulgación es una condición para participar en el Programa de Medicaid de Rhode Island y también forma parte de la obligación contractual del proveedor con Neighborhood. La falta de presentación de la información solicitada puede resultar en la negativa por parte de Neighborhood a entrar en un acuerdo o contrato de proveedor, o en la terminación de los acuerdos y contratos de proveedor existentes.

I. Plazos de divulgación:
1.La divulgación de la propiedad y el control se debe a Neighborhood:
a) Cuando la entidad proveedora o la persona proveedora presente la solicitud de proveedor;
b) Cuando la Entidad proveedora o la Persona proveedora ejecute el acuerdo de proveedor;
c) Dentro de los 35 días de la solicitud de la Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos de Rhode Island (EOHHS);
d) A petición de Neighborhoodde información de la Entidad Proveedora o de la Persona Proveedora para la re-creditación o re-contratación; y
e)Cuando se produzcan cambios significativos en la información requerida en este formulario, por ejemplo: un cambio de propietario, la incorporación de un nuevo empleado directivo o el cambio de la ubicación de su empresa.

2.Las divulgaciones de las transacciones comerciales deben ser enviadas a Neighborhood en un plazo de 35 días a partir de la solicitud de la EOHHS o la petición del Secretario.

3.La divulgación de las condenas penales se debe a Neighborhood:
f)Al presentar la solicitud de proveedor;
g) Al momento de la renovación del contrato del proveedor;
h) A la solicitud de información de la entidad proveedora o de la persona proveedora por parte de Neighborhoodpara la re-creditación o re-contratación; y
i) En cualquier momento a petición escrita de la EOHHS.

II. Definiciones:
Grupo de profesionales: dos o más profesionales de la salud que ejercen su profesión en un lugar común (independientemente de que compartan o no instalaciones comunes, personal de apoyo común o equipo común).

Miembro de la familia inmediata: el esposo o la esposa de una persona; el padre o la madre natural o adoptiva; el hijo o el hermano; el hijastro, el hermanastro o la hermanastra; el padre, la madre, la hija, el hijo, el cuñado o la cuñada; el abuelo o el nieto; o el cónyuge de un abuelo o un nieto.

Interés de propiedad indirecta: un interés de propiedad en una entidad que tiene un interés de propiedad en la entidad reveladora. Este término incluye una participación en cualquier entidad que tenga una participación indirecta en la entidad reveladora.

Miembro de un hogar: con respecto a una persona, cualquier individuo con el que comparta una morada común como parte de una unidad familiar única, incluidos los empleados domésticos y otros que vivan juntos como una unidad familiar. No se considera miembro de un hogar a un huésped o interno.

Otra entidad reveladora: cualquier otra entidad reveladora de Medicaid y cualquier entidad que no participe en Medicaid, pero que esté obligada a revelar cierta información de propiedad y control debido a su participación en cualquiera de los siguientes programas:
a) Cualquier hospital, centro de enfermería especializada, agencia de salud en el hogar, laboratorio clínico independiente, centro de enfermedades renales, clínica de salud rural u organización de mantenimiento de la salud que participe en Medicare (Título XVIII);
b) Cualquier intermediario o portador de Medicare; y
c) Cualquier entidad (que no sea un proveedor individual o un grupo de profesionales) que preste o haga arreglos para prestar servicios relacionados con la salud por los que reclame el pago con arreglo a cualquier plan o programa establecido en virtud del Título V o el Título XX de la Ley.

Interés de propiedad: la posesión de capital, acciones o beneficios de la entidad reveladora.

Personacon propiedad o interés de control: una persona o corporación que:
a) Tiene un interés de propiedad total del 5 por ciento o más en una entidad reveladora;
b) Tiene un interés de propiedad indirecta igual al 5% o más en una entidad reveladora;
c) Tiene una combinación de intereses de propiedad directa e indirecta igual al 5% o más en una entidad reveladora;
d)Tiene una participación del 5 por ciento o más en cualquier hipoteca, escritura de fideicomiso, pagaré u otra obligación garantizada por la entidad reveladora si esa participación es igual al menos al 5 por ciento del valor de los bienes o activos de la entidad reveladora;
e) Es un funcionario o director de una entidad reveladora que está organizada como una sociedad anónima; o
f) Es un socio de una entidad reveladora que se organiza como una sociedad.

Transacción comercial significativa: cualquier transacción comercial o serie de transacciones que, durante un año fiscal, exceda la menor de las siguientes cantidades: 25.000 dólares o el 5 por ciento del total de los gastos operativos de un proveedor.

Subcontratista:
a) Una persona, organismo u organización a la que una entidad reveladora haya contratado o delegado algunas de sus funciones de gestión o responsabilidades de prestación de atención médica a sus pacientes; o
b)Un individuo, agencia u organización con la que un agente fiscal ha celebrado un contrato, acuerdo, orden de compra o arrendamiento (o arrendamiento de bienes inmuebles) para obtener espacio, suministros, equipo o servicios proporcionados en virtud del acuerdo de Medicaid.

Proveedor: una persona, agencia u organización a la que un proveedor adquiere bienes y servicios utilizados en el desempeño de sus responsabilidades en virtud de Medicaid (por ejemplo, una lavandería comercial, un fabricante de camas de hospital o una empresa farmacéutica).

Proveedor de propiedad total: un proveedor cuyo interés de propiedad total está en manos de un proveedor o de una o varias personas u otra entidad con una propiedad o un interés de control en un proveedor.

Para participar en Neighborhood, la divulgación de la información sobre su propiedad es obligatoria según lo dispuesto por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS), la Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos del Estado of Rhode Island y el 42 CFR Parte 455.104-106. Si ya eres un participante Entidad proveedora con Neighborhood, se requiere completar este formulario como parte del proceso de re-creditación para continuar su participación con Neighborhood.

Instrucciones: Utilice este formulario si está solicitando la participación en la red como una Entidad Proveedora (un proveedor de Medicare/Medicaid, que no sea un médico individual o un grupo de médicos, o un agente fiscal), si está volviendo a acreditar o a contratar a la Entidad Prove edora, o si ha habido cambios significativos en la información requerida en este formulario, por ejemplo: un cambio de propiedad, la adición de un nuevo empleado administrativo o el cambio de la ubicación de su empresa. Una Entidad proveedora es una entidad comercial, es decir, una sociedad o corporación que proporciona servicios cubiertos a los miembros de Neighborhood . Por favor, conteste todas las preguntas a partir de la fecha actual. Si una pregunta no es aplicable, por favor responda con "N/A" para esa pregunta. Ninguna pregunta debe dejarse en blanco.

I. Información de identificación*:

II. Propiedad e intereses de control*:

Propiedad y control de intereses/Información de condenas penales:
Un Propietario es una persona o entidad comercial que posee el 5% o más de los activos, acciones o beneficios del Entidad proveedora (ver 42 CFR §455.102 sobre cómo determinar los porcentajes de propiedad o control). Esta propiedad del 5% o más puede ser Directo o Indirecta (véase definiciones). Además de la propiedad de las acciones, un Propietario es también una persona que posee una obligación legal como una hipoteca o un préstamo que está garantizado por los bienes del Entidad proveedora.

Una persona con Controlar el interés es alguien que dirige el Entidad proveedora e incluye a los directores, fideicomisarios y funcionarios de las corporaciones y socios de una sociedad.

A Empleado gerente es un gerente general, gerente comercial, administrador, director u otra persona que ejerce un control operativo o gerencial sobre, o que directa o indirectamente lleva a cabo la operación diaria de la Entidad proveedora.

Un Agente es cualquier persona a la que se le haya delegado la autoridad para obligar o actuar en nombre de la Entidad proveedora.

C. Cuestiones específicas

III. Transacciones comerciales

El envío de este formulario no garantiza la participación en la red Neighborhood Health Plan of Rhode Island .