Acreditación de la residencia de vida asistida que proporciona servicios mejorados y especializados Normas de certificación de vida asistida por el Estadoof Rhode Island Los establecimientos que soliciten la certificación para prestar servicios de nivel superior y/o de nivel especializado (atención de la demencia) deben proporcionar la siguiente información y adjuntar las políticas y procedimientos aplicables y presentarlos a Neighborhood Health Plan of Rhode Island (Neighborhood) para su examen. Al firmar a continuación, la instalación está atestiguando el cumplimiento de la calificación, el requisito de licencia y tiene la capacidad de proporcionar los servicios descritos en las Normas de Certificación del Programa de Vida con Apoyo Comunitario (CSLP) de Medicaid del Estado of Rhode Islandemitidas en noviembre de 2015. Los estándares de certificación del CSLP se pueden encontrar más arriba. El centro debe ser un proveedor de la red de Neighborhoodacreditado para proporcionar estos servicios. Este formulario debe ser completado por una persona autorizada del centro. Neighborhood se reserva el derecho de llevar a cabo una evaluación de calidad in situ antes de aprobar el centro para los servicios, o en respuesta a una queja recibida de un miembro relativa a la calidad del entorno o del servicio. Nota: Las preguntas indicadas con un 1 son aplicables a los proveedores que prestan servicios especializados (de demencia) únicamente. Nombre de la instalación* Dirección* Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal Teléfono*Fax*NPI del centro* Nombre del administrador del centro* Indique el(los) nivel(es) de servicio mejorado(s)* Nivel A Básico Nivel A Mejorado Nivel C Cuidado de la memoria* Nivel de licenciaNivel apropiado de licencia con el Departamento de Salud (DOH) en buen estado*Nivel apropiado de licencia con el Departamento de Salud (DOH) en buen estado *SíNoNO.El establecimiento no ha tenido ninguna acción de cumplimiento significativa por parte del DOH durante los doce (12) meses (proporcione la documentación del DOH)*El establecimiento no ha tenido acciones significativas de aplicación de la ley por parte del DOH durante los doce (12) meses (proporcione la documentación del DOH) *SíNoNO.Fire Code Classification - Level F1 licensure <sup>1</sup>*Clasificación del Código de Incendios - Licencia de nivel F1 1 *SíNoNO.Medication Classification - Level M1 licensure <sup>1</sup>*Clasificación de los medicamentos - Licencia de nivel M1 1 *SíNoNO.ServiciosFacility has capacity to provider specialized services<sup>1</sup> specifically to address the needs of a resident diagnosed with dementia, including but not limited to: - Cognitive assessment and care planning - Therapeutic activities - Behavioral health & home stabilization services provided in coordination with beneficiary’s plan by a licensed professional*El centro tiene capacidad para prestar servicios especializados1 específicamente para atender las necesidades de un residente al que se le ha diagnosticado demencia, lo que incluye, entre otras cosas - Evaluación cognitiva y planificación de los cuidados - Actividades terapéuticas - Servicios de salud conductual y estabilización en el hogar prestados en coordinación con el plan del beneficiario por un profesional autorizado *SíNoNO.Asistencia para el baño y el uso del inodoro para los residentes que necesitan ayuda, incluyendo el estímulo y las indicaciones*Asistencia para el baño y el uso del inodoro para los residentes que necesitan ayuda, incluyendo el estímulo y las indicaciones *SíNoNO.Política y Procedimientos (la política debe ser presentada con este certificado para su revisión)Policy and procedure to manage residents who may <sup>1</sup> wander or elope, which include actions to be taken and people to be notified*Política y procedimiento para gestionar a los residentes que puedan 1 deambular o fugarse, que incluya las acciones a tomar y las personas a las que se debe notificar *SíNoNO.Adjunte la política aplicable (para gestionar a los residentes que puedan deambular o fugarse)*Tipos de archivo aceptados: pdf, Tamaño máximo del archivo: 5 MB.El proceso de quejas del residente está disponible y documentado, incluyendo las relativas al comportamiento de otros residentes*El proceso de quejas del residente está disponible y documentado, incluyendo las relativas al comportamiento de otros residentes *SíNoNO.Adjunte la política aplicable (el proceso de reclamación del residente está disponible y documentado)*Tipos de archivo aceptados: pdf, Tamaño máximo del archivo: 5 MB.Existe una política y un procedimiento por escrito sobre las medidas de seguridad para protegerse de las autolesiones*Existe una política y un procedimiento por escrito sobre las medidas de seguridad para protegerse de las autolesiones *SíNoNO.Adjunte la política aplicable (medidas de seguridad para protegerse de las autolesiones)*Tipos de archivo aceptados: pdf, Tamaño máximo del archivo: 5 MB.Existe una política y un procedimiento escritos para abordar el absentismo y la cobertura del personal*Existe una política y un procedimiento escritos para abordar el absentismo y la cobertura del personal *SíNoNO.Adjunte la política aplicable (ausentismo del personal y cobertura del personal)*Tipos de archivo aceptados: pdf, Tamaño máximo del archivo: 5 MB.PersonalEl centro emplea suficiente personal para responder a las necesidades de los residentes, incluyendo los patrones de sueño y vigilia*El centro emplea suficiente personal para responder a las necesidades de los residentes, incluyendo los patrones de sueño y vigilia *SíNoNO.El personal tiene una formación acorde con el nivel de los servicios que se van a prestar*El personal tiene una formación acorde con el nivel de los servicios que se van a prestar *SíNoNO.El centro tiene acceso a un médico autorizado de guardia (MD, NP, RN, PA) 24 horas al día / 7 días a la semana*El centro tiene acceso a un médico autorizado de guardia (MD, NP, RN, PA) 24 horas al día / 7 días a la semana *SíNoNO.Los registros de personal incluyen las cualificaciones de todo el personal profesional y no profesional, incluyendo la prueba de la licencia estatal vigente, según corresponda*Los registros de personal incluyen las cualificaciones de todo el personal profesional y no profesional, incluidas las pruebas de la licencia estatal vigente, según corresponda *SíNoNO.Existe una orientación para los empleados y está documentada*Existe una orientación para los empleados y está documentada *SíNoNO.Los registros de personal incluyen las cualificaciones de todo el personal profesional y no profesional, incluyendo la prueba de la licencia estatal vigente, según corresponda*Los registros de personal incluyen las cualificaciones de todo el personal profesional y no profesional, incluidas las pruebas de la licencia estatal vigente, según corresponda *SíNoNO.Proof of staff training in Dementia is documented and<sup>1</sup> current*La prueba de la formación del personal en materia de demencia está documentada y1 actualizada *SíNoNO.Las evaluaciones del rendimiento se realizan al menos cada 12 meses y se ofrece una formación continua basada en el resultado de la evaluación*Las evaluaciones de rendimiento se realizan al menos cada 12 meses y se ofrece formación continua en función del resultado de la evaluación *SíNoNO.Medio ambiente (debe cumplir al menos una)Facility dedicates solely to the care of individuals with <sup>1</sup> dementia, including Alzheimer’s disease*El centro se dedica exclusivamente al cuidado de personas con 1 demencia, incluida la enfermedad de Alzheimer *SíNoNO.Facility is organized into designated, separate units <sup>1</sup> dedicated solely to the care of individuals with dementia, including Alzheimer’s disease*El centro está organizado en unidades separadas y designadas 1 dedicadas exclusivamente al cuidado de personas con demencia, incluida la enfermedad de Alzheimer *SíNoNO.Facility is arranged in separate or closed areas with<sup>1</sup> separate units dedicated solely to the care of individuals with dementia, including Alzheimer’s disease*Las instalaciones están dispuestas en áreas separadas o cerradas con1 unidades separadas dedicadas exclusivamente al cuidado de personas con demencia, incluyendo la enfermedad de Alzheimer *SíNoNO.El centro dispone de un plan de evacuación de emergencia por escrito, ensayado periódicamente, con los procedimientos a seguir en caso de emergencia interna o externa Licencia estatal según corresponda*El centro cuenta con un plan de evacuación de emergencia por escrito, ensayado periódicamente, con los procedimientos a seguir en caso de emergencia interna o externa Licencia estatal según corresponda *SíNoNO.Persona autorizada/título* (Nombre en letra de molde)Fecha* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Firma de la persona autorizada*Fecha* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA El envío de este formulario no garantiza la participación en la red Neighborhood Health Plan of Rhode Island . 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