Los establecimientos que soliciten la certificación para prestar servicios de nivel superior y/o de nivel especializado (atención de la demencia) deben proporcionar la siguiente información y adjuntar las políticas y procedimientos aplicables y presentarlos a Neighborhood Health Plan of Rhode Island (Neighborhood) para su examen. Al firmar a continuación, la instalación está atestiguando el cumplimiento de la calificación, el requisito de licencia y tiene la capacidad de proporcionar los servicios descritos en las Normas de Certificación del Programa de Vida con Apoyo Comunitario (CSLP) de Medicaid del Estado of Rhode Islandemitidas en noviembre de 2015. Los estándares de certificación del CSLP se pueden encontrar más arriba. El centro debe ser un proveedor de la red de Neighborhoodacreditado para proporcionar estos servicios. Este formulario debe ser completado por una persona autorizada del centro. Neighborhood se reserva el derecho de llevar a cabo una evaluación de calidad in situ antes de aprobar el centro para los servicios, o en respuesta a una queja recibida de un miembro relativa a la calidad del entorno o del servicio.

Nota: Las preguntas indicadas con un ¹ son aplicables a los proveedores que prestan servicios especializados (de demencia) únicamente.

El envío de este formulario no garantiza la participación en la red Neighborhood Health Plan of Rhode Island .