Formulario de solicitud de ajuste - Integridad y comercial

Rellene el formulario electrónico que figura a continuación para presentar una solicitud de ajuste de siniestros.

Para solicitar un ajuste, los siguientes elementos debe presentarse para cada reclamación individual:

  • Un formulario de solicitud de ajuste completado
  • Número de reclamación
  • ¿Información sobre remesas, explicación de beneficios o documentación de coordinación de beneficios (según corresponda)?
    • Las solicitudes de ajuste con reclamaciones adjuntas serán devueltas al remitente.

Tamaño del archivo: 10000KB máximo
Tipos de archivo: .pdf
1. Por favor, complete lo siguiente:

Está presentando una solicitud de ajuste de acceso/fideicomiso/unidad. Para elegir Integridad/Comercial, vuelva atrás.

2. Razón de ajuste:
3. Descripción de la solicitud:
Envíe
* Requerido

Si tiene alguna pregunta, por favor contacte a Servicios al Proveedor al 800-963-1001. Gracias.