Formulário de Pedido de Ajustamento - Integridade e Comercial

Por favor, preencha o formulário electrónico abaixo para submeter um pedido de ajustamento da reclamação.

Para solicitar um ajustamento, os seguintes itens deve ser apresentado para cada reclamação individual:

  • Um formulário de pedido de ajustamento preenchido
  • Número de reclamação
  • Aconselhamento de Remessas, Explicação de Benefícios, ou documentação de Coordenação de Benefícios (se aplicável)?
    • Os pedidos de ajustamento com reclamações anexadas serão devolvidos ao remetente.

Tamanho máximodo ficheiro: 10000KB
Tipos de ficheiro:.pdf
1. Por favor, complete o seguinte:

Está a submeter um Pedido de Ajustamento de Acesso / Confiança/Unidade. Para escolher Integridade/Comercial, Voltar.

2. Razão de ajustamento:
3. Descrição do pedido:
Submeter
* Necessário

Se tiver alguma questão, por favor contacte os Serviços de Prestadores através do número 800-963-1001. Obrigado.