Formulário de Pedido de Ajustamento

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** Nota: Os pedidos de ajustamento com reclamações anexas serão devolvidos ao remetente. **
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1. Por favor, complete o seguinte:

Para que ramo de atividade está a ser apresentado um formulário de pedido de ajustamento?*

Para que ramo de atividade está a ser apresentado um formulário de pedido de ajustamento? *

Este pedido de ajustamento é para serviços que foram negados para EVV?*

Este pedido de ajustamento é para serviços que foram negados para EVV? *

Sim Nota: Apenas os prestadores de serviços de cuidados domiciliários devem seleccionar "sim", se aplicável.
Não

Número de identificação de membro*

Medicaid

Número do pedido*

Medicaid

Número de identificação de membro*

Integridade

Número do pedido*

Integridade

Número de identificação de membro*

Comercial

Número do pedido*

Comercial

Nome do Membro*

Primeiro Último

Data de início do serviço*

Data de fim do serviço*

Nome do fornecedor*

NPI#*

10 dígitos

Endereço do fornecedor*

Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade Estado Código Postal

Nome de contacto*

Telefone de contacto*

Email de contacto*

Seleccione um motivo de ajustamento*

Especificar outro motivo de ajustamento*

CAPTCHA

Se tiver alguma questão, por favor contacte os Serviços de Prestadores através do número 800-963-1001. Obrigado.