Formulario de solicitud de ajuste

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1. Por favor, complete lo siguiente:

¿Para qué línea de negocio presenta un formulario de solicitud de ajuste?*

¿Para qué línea de negocio presenta un formulario de solicitud de ajuste? *

¿Esta solicitud de ajuste se refiere a servicios que fueron denegados por la EVV?*

¿Es esta solicitud de ajuste para los servicios que se denegaron para la EVV? *

Sí Nota: Sólo los proveedores que prestan servicios de atención domiciliaria deben seleccionar "sí", si procede.
No

ID de miembro*

Medicaid

Número de reclamación*

Medicaid

ID de miembro*

Integridad

Número de reclamación*

Integridad

ID de miembro*

Comercial

Número de reclamación*

Comercial

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