Formulario de solicitud de ajuste Agregar archivos adjuntos** Nota: Las solicitudes de ajuste con reclamaciones adjuntas serán devueltas al remitente. ** Cargar sólo PDFTipos de archivo aceptados: pdf, Tamaño máximo del archivo: 10 MB.1. Por favor, complete lo siguiente:¿Para qué línea de negocio presenta un formulario de solicitud de ajuste?*¿Para qué línea de negocio presenta un formulario de solicitud de ajuste? *MedicaidINTEGRITY (para períodos de servicio anteriores al 1 de enero de 2026)ComercialD-SNP INTEGRITY Duals y Dual CONNECT (para fechas de prestación de servicios a partir del 1 de enero de 2026)¿Esta solicitud de ajuste se refiere a servicios que fueron denegados por la EVV?*¿Es esta solicitud de ajuste para los servicios que se denegaron para la EVV? *Sí Nota: Sólo los proveedores que prestan servicios de atención domiciliaria deben seleccionar "sí", si procede.NoID de miembro*Medicaid Número de reclamación*Medicaid ID de miembro*INTEGRITY Número de reclamación*INTEGRITY ID de miembro*Comercial Número de reclamación*Comercial ID de miembro*D-SNP INTEGRITY Duals y Dual CONNECT Número de reclamación*D-SNP INTEGRITY Duals y Dual CONNECT Nombre del miembro* En primer lugar Última Fecha de inicio del servicio* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Fecha de finalización del servicio* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Nombre del proveedor* NPI* 10 dígitosDirección del proveedor* Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal Nombre del contacto* Teléfono de contacto*Correo electrónico de contacto* 2. Razón del ajusteSeleccione un motivo de ajuste* Seleccione todo... Reclamación procesada incorrectamente Negación de la NOPCP Retractación del pago (indique qué reclamación) Límite de presentación oportuna Otro: Especifique otro motivo de ajuste*3. Descripción de la solicitud:*CAPTCHASi tiene alguna pregunta, por favor contacte a Servicios al Proveedor al 800-963-1001. Gracias.