Formulário eletrónico de admissão para internamento agudo Etapa 1 de 3 33% Informação aos membros Introduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário. Número de identificação do membro* O DOB de um membro* MM slash DD slash YYYY Nome do Membro* Primeiro Último Mensagem de erro Tipo de admissão* Admissão no Serviço de Urgências ou Notificação de Admissão Admissão futura prevista Data de admissão* MM slash DD slash YYYY Horário de admissão* : Horas Acta AM PM AM/PM Data prevista para a admissão (se for conhecida) MM slash DD slash YYYY Procedimento a realizar: indique o(s) código(s) do(s) procedimento(s) a realizar durante a admissão* Encomendar o MD* Encomendas MD Contacto* Encomendas MD N.º de telefone de contacto*Número de fax para encomendas MD*Informação sobre as instalaçõesNPI da Unidade de Internamento* 10 dígitosNome da unidade de internamento* Mensagem de erro Número de telefone da instituiçãoNúmero de telefone da instituição*N.º de fax da instituiçãoN.º de fax da unidade*Nome da pessoa de contacto da instituição Nome de contacto do estabelecimento* Médico assistente ou responsável* N.º de fax do médico assistente ou responsável pela admissãoEndereço de e-mail para receber a confirmação da recepção do pedido* Informação clínicaNúmero do registo médico do doente* Diagnóstico (Clique em + ou - à direita para adicionar ou remover diagnósticos)*DiagnósticoCID 10 Código de Diagnóstico Exemplo CID 10 Código Diag: Z87.890Trata-se de uma admissão na maternidade? (a mãe já deu à luz)*Se a mãe ainda não deu à luz, por favor, escolha «não» Sim Não Data de entrega* MM slash DD slash YYYY Prazo de entrega* : Horas Acta AM PM AM/PM Semanas de gestação no momento do parto* Tipo de entrega* Parto vaginal Cesariana primária Cesariana repetida Peso do bebé à nascença (em gramas)* Sexo do bebé* Homem Feminino Resultado do parto* Nascimentos com vida Miscarriage-nonviable <20 weeks Nascido morto - não viável, com mais de 20 semanas Anexar Clínica* Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 10 MB. Carregar apenas PDF ou documento WordAnexar Clínico Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 10 MB. Carregar apenas PDF ou documento WordMétodo de pedido* Norma Urgente: Ao selecionar a opção «Urgente», está a declarar que o processamento deste pedido dentro do prazo normal (7 dias) para a tomada de uma decisão poderia comprometer gravemente a vida ou a saúde do beneficiário, ou a sua capacidade de recuperar a funcionalidade máxima. Por favor, anexe documentação que comprove a necessidade de uma decisão urgente. Tenha também em atenção que um pedido cuja data de prestação do serviço seja anterior não pode ser considerado urgente. Anexar documentos clínicos adicionais para pedido rápido*Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 10 MB.Anexar apenas ficheiros PDF e WordAssinatura do Médico ou do Provedor Licenciado*Assinatura do médico ou profissional de saúde habilitadoAssinatura Data* Assinatura Data Comentários A autorização não é uma garantia de pagamento CAPTCHA TelefoneEste campo é para fins de validação e deve ser deixado inalterado.