Formulario electrónico de ingreso hospitalario por enfermedad aguda Paso 1 de 3 33% Información de los miembros Introduzca la identificación del miembro y la fecha de nacimiento para validar el miembro antes de proceder con el formulario. Número de identificación del miembro* Fecha de nacimiento del miembro* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Nombre del miembro* En primer lugar Última Mensaje de error Tipo de admisión* Ingreso en Urgencias o notificación de ingreso Admisión prevista para el futuro Fecha de admisión* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Horario de admisión* : Horas Actas AM PM AM/PM Fecha prevista de ingreso (si se conoce) MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Se va a realizar una intervención; indique el código o códigos de la intervención que se llevará a cabo durante el ingreso* Pedido de MD* Pedidos y contacto con MD* N.º de teléfono de contacto para pedidos de MD*Número de fax para pedidos de MD*Información sobre las instalacionesNPI del centro de hospitalización* 10 dígitosNombre del centro hospitalario* Mensaje de error Número de teléfono del centroN.º de teléfono del centro*N.º de fax del centroN.º de fax del centro*Nombre de la persona de contacto del centro Nombre del contacto del centro* Médico adjunto o de admisión* N.º de fax del médico de guardia o de admisiónDirección de correo electrónico para recibir la confirmación de la recepción de la solicitud* Información clínicaNúmero de expediente médico del paciente* Diagnóstico (Haz clic en + o - a la derecha para añadir o eliminar diagnósticos)*DiagnósticoCódigo de diagnóstico del CIE 10 Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890¿Se trata de un ingreso por maternidad? (la madre ya ha dado a luz)*Si tu madre aún no ha dado a luz, selecciona «no». Sí No Fecha de entrega* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Plazo de entrega* : Horas Actas AM PM AM/PM Semanas de gestación en el momento del parto* Tipo de entrega* Parto vaginal Cesárea primaria Cesárea repetida Peso del bebé al nacer (en gramos)* Sexo del bebé* Hombre Mujer Resultado del parto* Nacidos vivos Miscarriage-nonviable <20 weeks Nacimiento de feto muerto no viable con más de 20 semanas Adjuntar clínica* Deje caer los archivos aquí o Seleccionar los archivos... Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 10 MB. Subir sólo PDF o documento de WordAdjuntar clínico Deje caer los archivos aquí o Seleccionar los archivos... Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 10 MB. Subir sólo PDF o documento de WordMétodo de solicitud* Estándar Urgente: Al marcar la casilla «Urgente», usted declara que tramitar esta solicitud en el plazo estándar (7 días) para tomar una resolución podría poner en grave peligro la vida o la salud del afiliado, o su capacidad para recuperar su funcionalidad máxima. Adjunte la documentación que justifique la necesidad de una resolución urgente. Tenga en cuenta, asimismo, que una solicitud con una fecha de prestación del servicio ya pasada no puede considerarse urgente. Adjuntar documentos clínicos adicionales para la solicitud acelerada*Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 10 MB.Adjuntar sólo archivos PDF y WordFirma del médico o proveedor autorizado*Firma del médico o proveedor autorizadoFirma Fecha* Firma Fecha Comentarios La autorización no es una garantía de pago CAPTCHA ComentariosEste campo es para fines de validación y debe dejarse sin cambios.