ទម្រង់បែបបទដាក់ស្នើ W9 តើនេះជាលើកទីមួយរបស់អ្នកដែលចេញវិក្កយបត្រទៅ NHPRI មែនទេ? *បាទទេភ្ជាប់ឯកសារ W9 *ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, អតិបរមា។ ទំហំឯកសារ៖ ១០ មេកាបៃតើអ្នកគិតលុយយ៉ាងម៉េចដែរ? *CMS វិជ្ជាជីវៈស្ថាប័ន UB-04ឈ្មោះឧបករណ៍ប្រើប្រាស់ពេញលេញ * ក្រុម NPI * លេខសម្គាល់ពន្ធ * បង់ទៅអាសយដ្ឋាន * អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង រដ្ឋ/ខេត្ត/តំបន់ លេខកូដប្រៃសណីយ៍ ទូរស័ព្ទ *អ៊ីមែលអ្នកផ្តល់សេវា * កំណត់ចំណាំឈ្មោះអ្នកអនុវត្ត * Rendering Practitioner NPI * ដំណើរការនេះគឺសម្រាប់អ្នកផ្តល់សេវាដែលមិននៅក្នុងបណ្តាញជាមួយ NHPRI ។ ប្រសិនបើក្រុមរបស់អ្នកចូលរួមជាមួយយើង សូមទូរស័ព្ទទៅអ្នកគ្រប់គ្រងបណ្តាញអ្នកផ្តល់សេវារបស់អ្នកសម្រាប់ជំនួយ។ ដំណើរការនេះមិនមែនសម្រាប់ការដាក់ពាក្យបណ្តឹងទេ វាគឺសម្រាប់តែការដំឡើងអ្នកផ្តល់សេវាប៉ុណ្ណោះ។ ប្រសិនបើអ្នកត្រូវការដាក់ពាក្យបណ្តឹង សូមផ្ញើតាមអេឡិចត្រូនិក ឬផ្ញើតាមអាសយដ្ឋាននៃការទាមទាររបស់យើង PO Box 28259 Providence, RI 02908។ ការដាក់បញ្ជូនព័ត៌មាននេះមិនធានាការទូទាត់សំណងទេ។