អ្នកផ្តល់សេវាបុគ្គលសុខភាពអាកប្បកិរិយា និង ឬកម្មវិធីអនុវត្តជាក្រុម

ក. សូមបំពេញទម្រង់ខាងក្រោម។ វាលទាំងអស់ត្រូវបានទាមទារ និងសម្ងាត់។
ខ. ចំណាំ៖ ព័ត៌មានដែលបានបញ្ចូលនៅលើទំព័រនេះអាចត្រូវបានរក្សាទុក ដើម្បីអនុញ្ញាតឱ្យបញ្ចប់នៅពេលក្រោយ។ សំណើមិនពេញលេញនឹងត្រូវបានលុបដោយស្វ័យប្រវត្តិពីប្រព័ន្ធបន្ទាប់ពីអសកម្មរយៈពេល 30 ថ្ងៃ។

គោលបំណង
បទប្បញ្ញត្តិរបស់សហព័ន្ធដែលមានចែងក្នុង 42 CFR Part 455 Subpart B តម្រូវឱ្យ អង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា ដែលកំពុងចូល ឬបន្តកិច្ចព្រមព្រៀងអ្នកផ្តល់សេវាដើម្បីបង្ហាញដល់អង្គការថែទាំដែលត្រូវបានគ្រប់គ្រងដែលចុះកិច្ចសន្យាជាមួយទីភ្នាក់ងារ Medicare/Medicaid៖
ក) ព័ត៌មានស្តីពីកម្មសិទ្ធិ និងការគ្រប់គ្រង
ខ) ព័ត៌មានទាក់ទងនឹងប្រតិបត្តិការអាជីវកម្ម និង
គ) ព័ត៌មានអំពីបុគ្គលដែលមានកម្មសិទ្ធិ ឬគ្រប់គ្រងការប្រាក់ ហើយត្រូវបានកាត់ទោសពីបទឧក្រិដ្ឋទាក់ទងនឹងការចូលរួមរបស់បុគ្គលនោះនៅក្នុង Medicare, Medicaid ឬកម្មវិធីសេវាកម្ម Title XX ។ ការបំពេញ និងការបញ្ជូនទម្រង់បែបបទបង្ហាញព័ត៌មាននេះគឺជាលក្ខខណ្ឌនៃការចូលរួមនៅក្រោមកម្មវិធី Medicaid របស់ Rhode Island ហើយក៏ជាផ្នែកនៃកាតព្វកិច្ចកិច្ចសន្យារបស់អ្នកផ្តល់សេវាជាមួយ Neighborhood . ការខកខានក្នុងការបញ្ជូនព័ត៌មានដែលបានស្នើសុំអាចបណ្តាលឱ្យមានការបដិសេធដោយ Neighborhood ដើម្បីចូលទៅក្នុងកិច្ចព្រមព្រៀងអ្នកផ្តល់សេវា ឬកិច្ចសន្យា ឬនៅក្នុងការបញ្ចប់កិច្ចព្រមព្រៀង និងកិច្ចសន្យាអ្នកផ្តល់សេវាដែលមានស្រាប់។

I. កំណត់ពេលវេលាបង្ហាញ៖
1. ការលាតត្រដាងនៃភាពជាម្ចាស់និងការត្រួតពិនិត្យគឺដោយសារតែ Neighborhood :
ក) លើអង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា ឬអ្នកផ្តល់សេវាដែលដាក់ពាក្យស្នើសុំអ្នកផ្តល់សេវា។
ខ) លើអង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា ឬអ្នកផ្តល់សេវាដែលអនុវត្តកិច្ចព្រមព្រៀងអ្នកផ្តល់សេវា;
គ) ក្នុងរយៈពេល 35 ថ្ងៃបន្ទាប់ពីការស្នើសុំពីការិយាល័យប្រតិបត្តិសុខភាព និងសេវាមនុស្សរបស់ Rhode Island' (EOHHS);
ឃ) លើ Neighborhood សំណើរសុំព័ត៌មានពីអង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា ឬអ្នកផ្តល់សេវាសម្រាប់ការបញ្ជាក់អត្តសញ្ញាណឡើងវិញ/ការចុះកិច្ចសន្យាឡើងវិញ។ និង
ង) នៅពេលដែលមានការផ្លាស់ប្តូរសំខាន់ៗចំពោះព័ត៌មានដែលត្រូវការនៅលើទម្រង់បែបបទនេះ ឧទាហរណ៍៖ ការផ្លាស់ប្តូរកម្មសិទ្ធិ ការបន្ថែមបុគ្គលិកគ្រប់គ្រងថ្មី ឬការផ្លាស់ប្តូរទីតាំងអាជីវកម្មរបស់អ្នក។
2. ការលាតត្រដាងនៃប្រតិបត្តិការអាជីវកម្មគឺដោយសារតែ Neighborhood ក្នុងរយៈពេល 35 ថ្ងៃបន្ទាប់ពីការស្នើសុំរបស់ EOHHS ឬសំណើរបស់លេខាធិការ។
3. ការលាតត្រដាងនៃទោសព្រហ្មទណ្ឌគឺដោយសារ Neighborhood :
f) នៅពេលដាក់ពាក្យស្នើសុំអ្នកផ្តល់សេវា;
g) នៅពេលអនុវត្តការបន្តកិច្ចព្រមព្រៀងអ្នកផ្តល់សេវា;
h) លើ Neighborhood សំណើរសុំព័ត៌មានពីអង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា ឬអ្នកផ្តល់សេវាសម្រាប់ការបញ្ជាក់អត្តសញ្ញាណឡើងវិញ/ការចុះកិច្ចសន្យាឡើងវិញ។ និង
i) នៅពេលណាមួយតាមការស្នើសុំជាលាយលក្ខណ៍អក្សរដោយ EOHHS ។

II. និយមន័យ៖
ក្រុមអ្នកប្រកបរបរ៖ គ្រូពេទ្យថែទាំសុខភាពពីរនាក់ ឬច្រើននាក់ដែលប្រកបវិជ្ជាជីវៈរបស់ពួកគេនៅទីតាំងរួម (ថាតើពួកគេចែករំលែកគ្រឿងបរិក្ខារទូទៅ បុគ្គលិកជំនួយទូទៅ ឬឧបករណ៍ទូទៅឬក៏អត់)។
សមាជិកគ្រួសារបន្ទាន់៖ ប្តី ឬប្រពន្ធរបស់បុគ្គល; ធម្មជាតិឬឪពុកម្តាយចិញ្ចឹម; កូនឬបងប្អូនបង្កើត; កូនប្រសា បងប្អូនបង្កើត ឬ បងប្អូនបង្កើត; ឪពុក - ម្តាយ - កូនស្រី - កូនប្រុស - បងប្អូនប្រុសឬប្អូនថ្លៃ; ជីតាឬចៅ; ឬប្តីប្រពន្ធរបស់ជីតាឬចៅ។
ការប្រាក់កម្មសិទ្ធិដោយប្រយោល៖ ផលប្រយោជន៍កម្មសិទ្ធិនៅក្នុងអង្គភាពដែលមានផលប្រយោជន៍កម្មសិទ្ធិនៅក្នុងអង្គភាពដែលបង្ហាញ។ ពាក្យនេះរួមបញ្ចូលការចាប់អារម្មណ៍លើកម្មសិទ្ធិនៅក្នុងអង្គភាពណាមួយដែលមានផលប្រយោជន៍កម្មសិទ្ធិដោយប្រយោលនៅក្នុងអង្គភាពដែលបង្ហាញ។
សមាជិកនៃគ្រួសារ៖ ទាក់ទងនឹងបុគ្គល បុគ្គលណាមួយដែលពួកគេកំពុងរស់នៅរួមគ្នាជាផ្នែកនៃអង្គភាពគ្រួសារតែមួយ រួមទាំងបុគ្គលិកតាមផ្ទះ និងអ្នកផ្សេងទៀតដែលរស់នៅជាមួយគ្នាជាអង្គភាពគ្រួសារ។ អ្នកជួលបន្ទប់ ឬអ្នកជិះទូក មិនត្រូវបានចាត់ទុកថាជាសមាជិកនៃគ្រួសារទេ។
អង្គភាពបញ្ចេញព័ត៌មានផ្សេងទៀត៖ អង្គភាពបញ្ចេញព័ត៌មាន Medicaid ផ្សេងទៀត និងអង្គភាពណាមួយដែលមិនចូលរួមក្នុង Medicaid ប៉ុន្តែត្រូវបានតម្រូវឱ្យបញ្ចេញព័ត៌មានអំពីកម្មសិទ្ធិ និងការគ្រប់គ្រងមួយចំនួន ដោយសារតែការចូលរួមក្នុងកម្មវិធីណាមួយខាងក្រោម៖
ក) មន្ទីរពេទ្យណាមួយ កន្លែងគិលានុបដ្ឋាយិកាជំនាញ ភ្នាក់ងារសុខភាពតាមផ្ទះ មន្ទីរពិសោធន៍គ្លីនិកឯករាជ្យ កន្លែងព្យាបាលជំងឺតម្រងនោម គ្លីនិកសុខភាពជនបទ ឬអង្គការថែទាំសុខភាពដែលចូលរួមក្នុង Medicare (Title XVIII);
ខ) អន្តរការី Medicare ឬក្រុមហ៊ុនដឹកជញ្ជូនណាមួយ; និង
គ) អង្គភាពណាមួយ (ក្រៅពីអ្នកផ្តល់សេវាបុគ្គល ឬក្រុមអ្នកអនុវត្ត) ដែលផ្តល់ ឬរៀបចំសម្រាប់ការផ្តល់សេវាទាក់ទងនឹងសុខភាព ដែលខ្លួនទាមទារការទូទាត់ក្រោមគម្រោង ឬកម្មវិធីណាមួយដែលបានបង្កើតឡើងក្រោមចំណងជើងទី V ឬចំណងជើងទី XX នៃច្បាប់។
ការប្រាក់កម្មសិទ្ធិ៖ ការកាន់កាប់ភាគហ៊ុននៅក្នុងរដ្ឋធានី ភាគហ៊ុន ឬប្រាក់ចំណេញរបស់អង្គភាពបញ្ចេញ។
បុគ្គលដែលមានកម្មសិទ្ធិ ឬគ្រប់គ្រងផលប្រយោជន៍៖ បុគ្គល ឬសាជីវកម្មដែល៖
ក) មានការប្រាក់កម្មសិទ្ធិសរុបចំនួន 5 ភាគរយ ឬច្រើនជាងនេះនៅក្នុងអង្គភាពដែលបង្ហាញ។
ខ) មានការប្រាក់កម្មសិទ្ធិដោយប្រយោលស្មើនឹង 5 ភាគរយ ឬច្រើនជាងនេះនៅក្នុងអង្គភាពបញ្ចេញព័ត៌មាន។
គ) មានការរួមបញ្ចូលគ្នានៃផលប្រយោជន៍កម្មសិទ្ធិផ្ទាល់ និងដោយប្រយោលស្មើនឹង 5 ភាគរយ ឬច្រើនជាងនេះនៅក្នុងអង្គភាពដែលបង្ហាញ។
ឃ) កាន់កាប់ការប្រាក់ 5 ភាគរយ ឬច្រើនជាងនេះនៅក្នុងហ៊ីប៉ូតែក ប័ណ្ណទុកចិត្ត កំណត់ចំណាំ ឬកាតព្វកិច្ចផ្សេងទៀតដែលធានាដោយអង្គភាពបង្ហាញ ប្រសិនបើការប្រាក់នោះស្មើនឹងយ៉ាងហោចណាស់ 5 ភាគរយនៃតម្លៃនៃទ្រព្យសម្បត្តិ ឬទ្រព្យសម្បត្តិរបស់អង្គភាពដែលបង្ហាញ។
ង) គឺជាមន្ត្រី ឬនាយកនៃអង្គភាពបញ្ចេញព័ត៌មានដែលត្រូវបានរៀបចំជាសាជីវកម្ម។ ឬ
f) គឺជាដៃគូនៅក្នុងអង្គភាពបញ្ចេញព័ត៌មានដែលត្រូវបានរៀបចំជាដៃគូ។
ប្រតិបត្តិការអាជីវកម្មសំខាន់ៗ៖ ប្រតិបត្តិការអាជីវកម្មណាមួយ ឬប្រតិបត្តិការជាបន្តបន្ទាប់ដែលក្នុងអំឡុងឆ្នាំសារពើពន្ធណាមួយលើសពីចំនួនតិចជាង $25,000 ឬ 5 ភាគរយនៃការចំណាយប្រតិបត្តិការសរុបរបស់អ្នកផ្តល់សេវា។
អ្នកម៉ៅការបន្ត៖
ក) បុគ្គល ទីភ្នាក់ងារ ឬអង្គការដែលអង្គភាពបញ្ចេញព័ត៌មានបានចុះកិច្ចសន្យា ឬផ្ទេរសិទ្ធិមួយចំនួននៃមុខងារគ្រប់គ្រងរបស់ខ្លួន ឬទំនួលខុសត្រូវក្នុងការផ្តល់ការថែទាំវេជ្ជសាស្រ្តដល់អ្នកជំងឺរបស់ខ្លួន។ ឬ
ខ) បុគ្គល ទីភ្នាក់ងារ ឬអង្គការដែលភ្នាក់ងារសារពើពន្ធបានចុះកិច្ចសន្យា កិច្ចព្រមព្រៀង បញ្ជាទិញ ឬការជួល (ឬការជួលអចលនទ្រព្យ) ដើម្បីទទួលបានកន្លែង ការផ្គត់ផ្គង់ បរិក្ខារ ឬសេវាកម្មដែលផ្តល់នៅក្រោមកិច្ចព្រមព្រៀង Medicaid ។
អ្នកផ្គត់ផ្គង់៖ បុគ្គល ទីភ្នាក់ងារ ឬអង្គការដែលអ្នកផ្តល់សេវាទិញទំនិញ និងសេវាកម្មដែលប្រើក្នុងការអនុវត្តការទទួលខុសត្រូវរបស់ខ្លួនក្រោម Medicaid (ឧទាហរណ៍ បោកគក់ពាណិជ្ជកម្ម ក្រុមហ៊ុនផលិតគ្រែមន្ទីរពេទ្យ ឬក្រុមហ៊ុនឱសថ)។
អ្នកផ្គត់ផ្គង់ដែលមានកម្មសិទ្ធិទាំងស្រុង៖ អ្នកផ្គត់ផ្គង់ដែលផលប្រយោជន៍កម្មសិទ្ធិសរុបត្រូវបានកាន់កាប់ដោយអ្នកផ្តល់សេវា ឬដោយបុគ្គលម្នាក់ ឬអង្គភាពផ្សេងទៀតដែលមានកម្មសិទ្ធិ ឬគ្រប់គ្រងការចាប់អារម្មណ៍លើអ្នកផ្តល់សេវា។

ដើម្បីចូលរួមជាមួយ Neighborhood ការបង្ហាញព័ត៌មាននៃភាពជាម្ចាស់របស់អ្នកគឺត្រូវបានទាមទារដោយមជ្ឈមណ្ឌលសម្រាប់សេវា Medicare និង Medicaid (CMS) នាយកដ្ឋានសុខភាព និងសេវាមនុស្សរបស់សហរដ្ឋអាមេរិក (HHS) រដ្ឋ of Rhode Island ការិយាល័យប្រតិបត្តិនៃសុខភាព និងសេវាមនុស្ស (EOHHS) និង 42 CFR ផ្នែក 455.104-106 ។ ប្រសិនបើអ្នកគឺជា អ្នកផ្តល់សេវា ដែលចូលរួមរួចហើយជាមួយ Neighborhood ការបំពេញទម្រង់បែបបទនេះត្រូវបានទាមទារជាផ្នែកនៃដំណើរការបញ្ជាក់អត្តសញ្ញាណឡើងវិញ ដើម្បីបន្តការចូលរួមរបស់អ្នកជាមួយ Neighborhood .

ការណែនាំ៖ ប្រើទម្រង់បែបបទនេះ ប្រសិនបើអ្នកកំពុងដាក់ពាក្យសុំការចូលរួមបណ្តាញជា អង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា (អ្នកផ្តល់សេវា Medicare/Medicaid - ក្រៅពីអ្នកអនុវត្តបុគ្គល ឬក្រុមអ្នកអនុវត្ត ឬភ្នាក់ងារសារពើពន្ធ) ប្រសិនបើអ្នកកំពុងផ្តល់អត្តសញ្ញាណប័ណ្ណសារជាថ្មី ឬចុះកិច្ចសន្យាឡើងវិញ ចំពោះអង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា ឬប្រសិនបើមានការផ្លាស់ប្តូរយ៉ាងសំខាន់លើភាពជាម្ចាស់ ការផ្លាស់ប្តូរព័ត៌មានចាំបាច់។ បុគ្គលិក ឬការផ្លាស់ប្តូរទីតាំងអាជីវកម្មរបស់អ្នក។ អង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា គឺជាអង្គភាពអាជីវកម្ម ពោលគឺភាពជាដៃគូ ឬសាជីវកម្មដែលផ្តល់សេវារ៉ាប់រងដល់ Neighborhood សមាជិក។ សូមឆ្លើយសំណួរទាំងអស់គិតត្រឹមកាលបរិច្ឆេទបច្ចុប្បន្ន។ ប្រសិនបើសំណួរមិនអាចអនុវត្តបាន សូមឆ្លើយតបជាមួយ " N/A " សម្រាប់សំណួរនោះ។ គ្មាន​សំណួរ​គួរ​ត្រូវ​បាន​ទុក​ឱ្យ​នៅ​ទទេ។

កំណត់អត្តសញ្ញាណព័ត៌មាន

II. កម្មសិទ្ធិ និងការគ្រប់គ្រងការប្រាក់*៖

ព័ត៌មានអំពីកម្មសិទ្ធិ និងការគ្រប់គ្រងការប្រាក់/ការផ្តន្ទាទោសព្រហ្មទណ្ឌ៖
ម្ចាស់ គឺជាបុគ្គល ឬអង្គភាពអាជីវកម្មដែលកាន់កាប់ 5% ឬច្រើនជាងនេះនៃទ្រព្យសកម្ម ភាគហ៊ុន ឬប្រាក់ចំណេញនៃ អង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា (សូមមើល 42 CFR §455.102 អំពីរបៀបកំណត់ភាពជាម្ចាស់ ឬភាគរយគ្រប់គ្រង)។ កម្មសិទ្ធិ 5% ឬច្រើនជាងនេះអាចជា ដោយផ្ទាល់ ឬ ដោយប្រយោល (សូមមើលនិយមន័យ)។ បន្ថែមពីលើភាពជាម្ចាស់នៃភាគហ៊ុន ម្ចាស់ ក៏ជាបុគ្គលដែលជាម្ចាស់កាតព្វកិច្ចផ្លូវច្បាប់ដូចជាការបញ្ចាំ ឬប្រាក់កម្ចីដែលត្រូវបានធានាដោយទ្រព្យសម្បត្តិរបស់ អង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា ។
បុគ្គលដែលមាន ការចាប់អារម្មណ៍លើការគ្រប់គ្រង គឺជាអ្នកដែលដឹកនាំ អង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា និងរួមបញ្ចូលទាំងនាយក ភ្នាក់ងារ និងមន្ត្រីនៃសាជីវកម្ម និងដៃគូក្នុងភាពជាដៃគូ។
និយោជិតគ្រប់គ្រង គឺជាអ្នកគ្រប់គ្រងទូទៅ អ្នកគ្រប់គ្រងអាជីវកម្ម អ្នកគ្រប់គ្រង នាយក ឬបុគ្គលផ្សេងទៀតដែលអនុវត្តការគ្រប់គ្រងប្រតិបត្តិការ ឬអ្នកគ្រប់គ្រង ឬអ្នកដែលធ្វើប្រតិបត្តិការប្រចាំថ្ងៃដោយផ្ទាល់ ឬដោយប្រយោលសម្រាប់ អង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា ។
ភ្នាក់ងារ គឺជាបុគ្គលណាម្នាក់ដែលត្រូវបានផ្ទេរសិទ្ធិឱ្យបំពេញកាតព្វកិច្ច ឬធ្វើសកម្មភាពក្នុងនាម អង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា ។

ការណែនាំ៖ សូមផ្តល់ព័ត៌មានខាងក្រោមសម្រាប់ បុគ្គល ដែលជា ម្ចាស់ បុគ្គលដែលមាន ចំណាប់អារម្មណ៍លើការគ្រប់គ្រង ការគ្រប់គ្រងបុគ្គលិក និង ភ្នាក់ងារ នៃ អង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា ។

គ. សំណួរជាក់លាក់

III. ប្រតិបត្តិការអាជីវកម្ម

IV. ក្រុមប្រឹក្សាភិបាល ឬក្រុមប្រឹក្សាភិបាល

V. ការបញ្ជាក់អំពីអ្នកផ្តល់សេវា ហត្ថលេខា និងកាលបរិច្ឆេទ

សេចក្តីថ្លែងការណ៍ផ្ទាល់ខ្លួន៖ ខ្ញុំសូមបញ្ជាក់ថា ព័ត៌មាននៅលើទម្រង់នេះ ហើយឯកសារភ្ជាប់ណាមួយត្រូវបានពិនិត្យដោយខ្ញុំ ហើយជាការពិត ត្រឹមត្រូវ និងពេញលេញ តាមចំណេះដឹងរបស់ខ្ញុំ។ ខ្ញុំនឹងជូនដំណឹង Neighborhood នៃការបន្ថែម ឬការផ្លាស់ប្តូរណាមួយចំពោះព័ត៌មាននេះភ្លាមៗ។ លើសពីនេះ ខ្ញុំយល់ថាការថ្លែងមិនពិត ឬតំណាងនៃការបញ្ចេញព័ត៌មានដែលត្រូវការអាចត្រូវបានកាត់ទោសនៅក្រោមច្បាប់សហព័ន្ធ ឬច្បាប់រដ្ឋដែលអាចអនុវត្តបាន (42 CFR § 455.106) ។

កម្មវិធីនេះបង្កើតបានកិច្ចព្រមព្រៀងរវាង Neighborhood ផែនការសុខភាព of Rhode Island ( Neighborhood ) និងអ្នកផ្តល់សេវាវិជ្ជាជីវៈ ឬស្ថាប័នដែលពាក់ព័ន្ធរបស់ខ្លួន ដូចដែលបានបញ្ជាក់ខាងក្រោម ដើម្បីទទួលយកការដាក់ប្រាក់ដោយផ្ទាល់នៃការទូទាត់សំណងទៅធនាគាររបស់អ្នកផ្តល់សេវា។ ការ​ដាក់​ប្រាក់​ផ្ទាល់​នឹង​ត្រូវ​បាន​ធ្វើ​ឡើង​តាម​រយៈ​ការ​ទូទាត់​ប្រាក់​ដោយ​ស្វ័យ​ប្រវត្តិ​របស់​ធនាគារ​អាមេរិក​ចូល​ទៅ​ក្នុង​គណនី និង​អាសយដ្ឋាន​ផ្លូវ​ធនាគារ​ដែល​បាន​បង្ហាញ​ខាងក្រោម។ អ្នកផ្តល់សេវាដែលមានជំនាញវិជ្ជាជីវៈ ឬស្ថាប័នដែលបំពាក់ដើម្បីទទួលយកការណែនាំអំពីការផ្ទេរប្រាក់តាមអេឡិចត្រូនិកត្រូវបានស្នើសុំឱ្យបញ្ចូលចំណូលចិត្តទម្រង់ឯកសាររបស់ពួកគេនៅក្នុងប្រអប់ដែលបានផ្តល់ឱ្យខាងក្រោម។ Neighborhood គាំទ្រការផ្ទេរប្រាក់ជាពីរទម្រង់៖ (1) ការបញ្ជូនអេឡិចត្រូនិកនៃឯកសារណែនាំអំពីការផ្ទេរប្រាក់តាមទម្រង់ស្តង់ដារ (រូបភាពនៃក្រដាស RA) តាមរយៈ Neighborhood អ៊ីមែលសុវត្ថិភាពជាទម្រង់ PDF ឬ (2) ASCX12 835 ដែលម៉ាស៊ីនអាចអានបាន (មានសម្រាប់ទាញយកតាមរយៈ ftp/sftp)។ ប្រសិនបើអ្នកផ្តល់សេវាកំពុងដាក់ពាក្យសុំទម្រង់ស្តង់ដារ PDF តាមរយៈ Neighborhood អ៊ីមែលដែលមានសុវត្ថិភាព) អ្នកផ្តល់សេវាធានាថាការចូលប្រើប្រាស់ និងការទាញយកឯកសារ .pdf RA ដោយប្រើអាសយដ្ឋានអ៊ីមែលរបស់អ្នកផ្តល់សេវា (រួមបញ្ចូលខាងក្រោម) នៅកន្លែងអាជីវកម្មរបស់ពួកគេនឹងប្រព្រឹត្តទៅដោយអនុលោមតាម HIPAA- របៀបសុវត្ថិភាពជាមួយនឹងការដោះស្រាយដោយបុគ្គលិកដែលមានសិទ្ធិតែប៉ុណ្ណោះ។ ការបញ្ជូនពាក្យសុំដែលបានបញ្ចប់នេះទៅ Neighborhood នៅ 910 Douglas Pike, Smithfield, RI 02917 អនុញ្ញាតឱ្យមានការចូលរួមនៅក្នុង Neighborhood ដំណើរការបញ្ជូនព័ត៌មាន និងការណែនាំអំពីការផ្ទេរប្រាក់តាមអេឡិចត្រូនិករបស់ទាមទារសំណង។ អ្នកផ្តល់សេវានឹងត្រូវបានទាក់ទងមុនកាលបរិច្ឆេទអនុវត្តសម្រាប់ការធ្វើតេស្តបញ្ជូនប្រសិនបើចាំបាច់។
សូមទុកពេលសាមសិប (30) ទៅ សែសិប (40) ថ្ងៃធ្វើការសម្រាប់ដំណើរការ។