សូមបញ្ជាក់ និងបំពេញព័ត៌មានខាងក្រោម ដើម្បីស្នើសុំការផ្លាស់ប្តូរអាសយដ្ឋានជាក់លាក់៖
ការអាប់ដេតអាសយដ្ឋានផ្ញើសំបុត្រ/សំបុត្រឆ្លើយឆ្លង៖ សូមបំពេញព័ត៌មានខាងក្រោម ដើម្បីលុបព័ត៌មានអាសយដ្ឋានផ្ញើសំបុត្រ/សំបុត្រឆ្លើយឆ្លងដែលមានស្រាប់សម្រាប់ការអនុវត្ត/ក្រុមរបស់អ្នក ហើយជំនួសដោយព័ត៌មានផ្ញើសំបុត្រ/សំបុត្រឆ្លើយឆ្លងថ្មី។
ការអាប់ដេតអាសយដ្ឋានវិក្កយបត្រ៖ សូមបំពេញព័ត៌មានខាងក្រោម ដើម្បីលុបព័ត៌មានអាសយដ្ឋានវិក្កយបត្រដែលមានស្រាប់សម្រាប់ការអនុវត្ត/ក្រុមរបស់អ្នក ហើយជំនួសដោយព័ត៌មានវិក្កយបត្រថ្មី។
ការអាប់ដេតអាសយដ្ឋានកន្លែងអនុវត្ត៖ សូមបំពេញព័ត៌មានខាងក្រោម ដើម្បីលុបព័ត៌មានអាសយដ្ឋានបច្ចុប្បន្នសម្រាប់កន្លែងអនុវត្តដែលមានស្រាប់ ហើយជំនួសដោយព័ត៌មានអាសយដ្ឋានថ្មី។ នេះគឺជាអាសយដ្ឋានដែលនឹងត្រូវបានចុះបញ្ជីនៅក្នុង Neighborhood ផែនការសុខភាព of Rhode Island បញ្ជីឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា។ ប្រសិនបើលេខសម្គាល់ពន្ធ (TIN) របស់ក្រុមរបស់អ្នកបានផ្លាស់ប្តូរ សូមទាក់ទង Provider Contracting។