Em Lieu Of Etapa 1 de 3 33% Informação aos membrosIntroduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário.Número de identificação do membro* O DOB de um membro* MM slash DD slash YYYY Data do Serviço (se conhecido) MM slash DD slash YYYY Nome* Primeiro Último Mensagem de erro Informação do fornecedorNome do Prestador/grupo NPI* 10 dígitosNome do Prestador/ Nome do Grupo* Mensagem de erro Encomendar o MD* Encomendar telefone MD #*Encomendar Fax MD #*Nome de contacto* Endereço de e-mail para receber a confirmação da recepção do pedido* Informação clínicaDiagnóstico (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 diagnósticos)*DiagnósticoCID 10 Código de Diagnóstico Exemplo CID 10 Código Diag: Z87.890Código(s) CPT (Clique + ou - à direita para adicionar mais Códigos CPT)*Código CPTUnidades Exemplo de código CPT: 12345Ao marcar a caixa e assinar abaixo, está a atestar que estes Em Lieu de Serviços são uma alternativa aos serviços que Neighborhood Plano de Saúde do RI proporciona aos membros como terapia medicamente apropriada.Por favor escolha o serviço que está a ser solicitado* Serviços de quiropraxia em substituição a medicamentos ou procedimentos invasivos para a dor crónica (apenas no âmbito do plano «Integrity for Duals»; não está coberto em nenhuma outra linha de negócio) Serviços de acupuntura em substituição a medicamentos ou procedimentos invasivos para a dor crónica (produtos «Integrity for Duals» e «Medicaid»; não cobertos em nenhuma outra linha de negócio) Terapia de massagem em substituição a medicação ou procedimentos invasivos para a dor crónica (produtos «Integrity for Duals» e «Medicaid»; não coberta em nenhuma outra linha de negócio) Anexar Clínica* Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, Tamanho máximo do ficheiro: 10 MB, Tamanho máximo do ficheiro: 10. Carregar apenas PDF ou documento WordAssinatura do Médico de Tratamento ou fornecedor licenciado*Assinatura Data:* Método de pedido* Norma Urgente: Ao selecionar a opção «Urgente», está a declarar que o processamento deste pedido dentro do prazo normal (7 dias) para a tomada de uma decisão poderia comprometer gravemente a vida ou a saúde do beneficiário, ou a sua capacidade de recuperar a funcionalidade máxima. Por favor, anexe documentação que comprove a necessidade de uma decisão urgente. Tenha também em atenção que um pedido cuja data de prestação do serviço seja anterior não pode ser considerado urgente. Anexar documentos clínicos adicionais para pedido rápido*Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 13 MB.Carregar apenas documentos PDF ou WordAssinatura do Médico ou do Provedor Licenciado (Obrigatório para Pedido Expedido)*Assinatura Data:* ComentáriosA autorização não é uma garantia de pagamentoCAPTCHA ComentáriosEste campo é para fins de validação e deve ser deixado inalterado.