Atestado de Credenciamento para Centros de Dia para Adultos que Prestam Serviços Melhorados

Estado of Rhode Island Padrões de certificação de prestadores de cuidados diurnos para adultos
Neighborhood Plano de Saúde of Rhode Island's (Neighborhood's) os Provedores de Saúde participantes no Dia do Adulto devem consultar as Normas de Certificação do Estado of Rhode Island's para requisitos detalhados para fornecer um Nível Melhorado de Serviços. Uma cópia dessa documentação pode ser encontrada acima.
Direcções:
1. Uma instalação já deve ser credenciada na rede Neighborhood.
2. Listar o nome legal do estabelecimento e NPI em caixas fornecidas abaixo.
3. Um indivíduo autorizado da instalação deve atestar que os seguintes critérios são satisfeitos, colocando as suas iniciais adjacentes a cada critério.
4. Os mesmos sinais individuais autorizados / atestados de datas com o seu título.
Nome Jurídico da Facilidade*
NPI (Tipo II)*
Por favor, ateste as informações abaixo, fornecendo as suas iniciais na caixa fornecida abaixo.
Cumpre com as Normas de Certificação do Estado of Rhode Island's para Centros de Dia para Adultos*
Afirmação: Por favor Inicial
Cumpre o mínimo de horas de funcionamento*
Afirmação: Por favor Inicial
Fornece serviços de enfermagem e terapêuticos prévios com o pessoal existente ou através de contratação com Neighborhood fornecedor participante*
Afirmação: Por favor Inicial
Mantém o processo estabelecido para rastrear e comunicar incidentes, queixas e queixas*
Afirmação: Por favor Inicial
Mantém registos diários de assiduidade, incluindo as horas de chegada e partida de cada participante*
Afirmação: Por favor Inicial
Se o transporte for fornecido pelas instalações, mantém uma cópia da cobertura de seguro da agência em montantes comercialmente razoáveis, incluindo a responsabilidade, para efeitos de fornecer transporte a indivíduos que a agência serve*
Afirmação: Por favor Inicial
Indivíduo Autorizado/Título*
Data*
MM slash DD slash YYYY
Assinatura do Indivíduo Autorizado*
Data*
MM slash DD slash YYYY
O envio deste formulário não garante a participação na rede Neighborhood Health Plan of Rhode Island .
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